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附件2
修改后的
16种煤矿安全监管
执法文书样式
煤矿安全监管行政执法文书
撤出作业人员指令书
A（B）煤安撤〔〕D号
：
本机关于年月日时分，在对你单位检查时，发
现在有
等威胁作业人员生命安全的紧急情况，根据《中华人民共和国安全生产法》第条
第款第项规定，现责令立即从危险区域内
撤出作业人员。
此指令年月日时分现场已作出。
如果不服本指令，可在接到本指令书之日起60日内向人
民政府或者申请行政复议，或者在6个月内依法向人
民法院提起行政诉讼；复议、诉讼期间不停止执行本指令。
现场执法人员（签名）：执法证号：
执法证号：
被检查单位负责人意见：签名：日期：
煤矿安全监管部门全称（印章）
年月日
备注：本文书一式两份，一份交被检查单位，一份存档。
2
煤矿安全监管行政执法文书
抽样取证通知书
A（B）煤安抽〔〕D号
：
你单位的行为涉
嫌违法违规。根据《中华人民共和国行政处罚法》第条规定，本机关决定对
你单位的有关证据（详见《抽样取证清单》）采取抽样取证。
附件：抽样取证清单
抽样承办人：（签名）
抽样时间：年月日时抽样地点：
受送达人（签名）：日期：
执法机关地址：邮政编码：
执法机关联系人：联系电话：
煤矿安全监管部门全称（印章）
年月日
备注：本文书一式两份，一份交被取证单位，一份存档。
3
附件:
抽样取证清单
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