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临床路径管理工作制度

一、成立临床路径管理工作领导小组和临床路径管理工作实施小

组，工作开展是在医院试点工作领导小组指导下，由科室试点工作实

施小组具体实施，院长任领导小组组长，科室主任为实施小组第一责

任人；

二、我院临床路径管理工作领导小组全面负责全院的临床路径管

理工作，组织对相关临床与医技人员进行教育培训，对院内各部门统

一协调、督导并定期检查各科室临床路径执行情况。

三、领导小组应定期（每三个月）组织召开由院领导主持，医疗、

护理、质控主管部门参加的联席会议；定期组织召开医疗、护理、医

技、药房等部门的协调会；定期组织相关专家及相关委员会，对本院

临床路径实施效果的评估与分析并将结果及时反馈给临床路径实施

科室。

四、科室临床路径工作实施小组应定期（每三个月）召开临床路

径总结评估会议，根据本科室临床路径执行情况及时进行相应调整和

改进，对试点疾病的质量、费用及成本进行分析评估，总结影响试点

疾病质量监控的问题，对领导小组的反馈意见及时落实，采取措施，

持续改进。

五、临床路径管理表单的制定应根据卫生部颁发的临床路径管理

病种和文本，结合本院实际情况进行本土化，严格按照卫生部临床路

径管理要求，对于符合准入标准的，按照临床路径确定的诊疗流程实

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施诊疗。

六、尊重患者知情同意权，在患者入院时向其详细介绍临床路径

的目的、意义、以及相应的诊疗项目等，并将患者评估结果和实施方

案通知相关护理组。

七、经治医师应根据当天诊疗项目完成情况以及病情的变化，对

当日的变异情况进行分析、处理，并做好记录。

八、诊治过程中出现变异的，当及时将变异情况记录在临床路径

表单中，并对变异情况定期进行分析总结。对于较普通的变异，可通

过科内讨论或查阅相关文献资料探索解决或修正变异的方法，找出变

异的原因，提出处理意见，讨论情况应写入病程记录；对于较复杂而

特殊的变异，应上报试点工作领导小组组织相关专家进行重点讨论。

九、对于因各种情况必须退出临床路径管理的病人，应进行告知，

根据病人情况，按相关诊疗常规实施后续治疗，病人退出情况应有记

录并定期分析总结。

十、实施临床路径管理的科室，要建立相应的临床路径登记本，

详细记录患者进入、离开临床路径的时间，离开原因等相关信息；

十一、奖罚

1．对临床路径开展比较好的科室进行奖励：

（1）实施并完成临床路径管理的病人住院费用不再纳入科室药

品比例控制范围。

（2）医院每半年组织一次评估，根据科室完成临床路径管理的

病人数量进行奖励；每一年组织一次院内评估，评选临床路径管理工

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作开展比较好的科室和个人进行奖励。

2．参照卫生部发布的222个病种的临床专业范围，在我院临开

展床路径管理工作的临床专业科室，应严格按照要求开展临床路径管

理工作，对临床路径管理实施过程中，不按照要求开展相关工作的个

人和科室，将进行院内通报批评；科室的临床路径实施质量与每月医

疗质量考核成绩及奖金挂钩，并作为年底评选先进集体的重要内容；

临床路径的实施情况同时与科主任的干部考核、岗位设置等挂钩，与

医师个人的职称晋升、评优选先等挂钩。

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