冠脉痉挛诊断与治疗进展(美化版)【33页】.pptxVIP

冠脉痉挛诊断与治疗进展;国际新进展;国际新进展;1959年Prinzmetal等首先观察到一组与劳力性心绞痛不同的心绞痛患者，常于静息状态下发作，伴有心电图ST段抬高，命名为变异型心绞痛。此类患者不伴有心肌耗氧量的增加，是由于冠状动脉紧张度增加引起心肌供血不足所致，从而提出了冠状动脉痉挛的概念。;冠脉血管舒缩障碍国际研究组（COVADIS）;明确诊断：有第一条硝酸酯有效同时具有第二条或第三条

可疑诊断：只有第一条;金标准方法包括：在侵入性冠脉造影过程中，注射一种激发刺激物(经典是冠脉内注射乙酰胆碱，替代可使用麦角新碱)，同时监测患者症状、ECG和造影记录冠脉痉挛。

阳性激发试验结果必须包括以下所有反应：

常规胸痛再现

缺血性ECG改变

冠脉造影上血管收缩90%

;日本循环学会官方杂志;左乙酰胆碱100ug;左乙酰胆碱100ug;CircJ2015;79:1431–1438;血压正常患者;CircJ2015;79:1431–1438;国际新进展;中国介入心脏病学杂志2015年4月第23卷第4期;CAS的表现多样性：相同的病理机制，多种临床类型

典型变异性心绞痛

非典型痉挛性心绞痛

急性心肌梗死

猝死

心律失常

心力衰竭

无症状性心肌缺血;血管平滑肌

细胞收缩反

应性增高;《冠状动脉痉挛诊断与治疗》.人民军医出版社.0213；向定成.中华心血管病杂志2006;;;麦角碱/乙酰胆碱激发试验：

①多体位造影确保冠脉无明显狭窄病变；

②分别行左右冠状动脉激发试验：阶梯剂量；

③诱发CAS，狭窄达90%以上；

④规范操作风险并不高

⑤仍是目前公认的“金标准”；;冷加压试验[敏感性30%]、过度换气试验[敏感性46%]、清晨运动负荷试验、酒精负荷试验、心理应激实验等；

与创伤性激发试验相比更为安全，特异性很好但敏感性不高；

联合应用可能提高诊断价值；

过度换气+冷加压[敏感性62%]

过度换气+运动[敏感性60-80%]

;发作时心电图

典型的ST段抬高是诊断变异性心绞痛的必要条件。但临床上难以捕捉。

动态心电图

可提高捕捉到的发作时心电图的几率，从而提高诊断阳性率，但检出率仍较低，仅为20-30%

还有利于了解心率失常的情况，并未选择不同类型的钙拮抗剂提供依据。;联???应用心脏负荷试验的非创伤性诊断标准：

同时具备以下三个特征：

静息状态下发作胸痛或胸闷的临床症状；

心电图运动试验阴性或运动终止后恢复期出现缺血性ST段改变，包括ST段抬高或压低≧0.1mV;

核素灌注心肌显像负荷试验呈现反向再分布。

敏感性96%，特异性94%;反向分布;静息状态下胸痛或胸闷症状;原则：迅速缓解CAS状态

方法：

硝酸酯类药物：首选硝酸甘油舌下含服或口腔内喷雾，如连用2次无效应尽快予静脉或冠脉内用药；

钙拮抗剂：维拉帕米、尼卡地平、地尔硫卓；

镇静镇癫：吗啡或哌替啶；

吸氧；

抗血小板：阿司匹林+氯吡格雷；

维持心率、血压等对症支持处理。;原则：防止CAS复发、减少由CAS所致心绞痛或无症状性心肌缺血发作，避免或降低急性心脏事件发生率。

方法：

危险因素和诱发因素的控制：戒烟、限酒、控制血压、维持适当的体重、纠正糖耐量异常与血脂代谢紊乱、避免过度劳累和减轻精神压力。

长期药物治疗：“三联疗法”：钙拮抗剂+他汀+阿司匹林;钙拮抗剂的应用：

首选地尔硫卓、贝尼地平作为初始治疗。

合并心动过缓、传导阻滞或心功能不全者选择长效二氯吡啶类【氨氯地平、硝苯地平控释片或贝尼地平】；

出现不良反应者改用贝尼地平；

疗效不佳时可以联合使用二氯吡啶类和地尔硫卓类；并可加用硝酸酯类或尼可地尔。;硝酸酯类药物：

其预防CASS复发的疗效不如CCB，常用于不能使用CCB时的替代或当CCB疗效不佳时与之联合。

由于有耐药性，硝酸酯类药物不易采用覆盖全天的给药方式，应尽可能留下6-8小时的空白期以防发生耐受。;3、尼可地尔：

为钾通道开放剂；

间接减少钙内流，不影响血压、心率及传导；

禁用于心源性休克、伴有低充盈压的左心室衰竭、低血压和特异性体质的患者。;4、他汀类

5、抗血小板治疗

6、β阻滞剂

7、中医药治疗;谢谢！