有限空间作业审批表.pdfVIP

有限空间作业审批表编号

有限空间名称作业单位

作业内容作业时间

可能存在的危险有

害因素

作业负责人监护者

作业者其他作业人员

□应制定有限空间作业方案并经审核、批准。

□作业前应对涉及有限空间作业的管理人员、监护人员、作业人

员进行安全教和安全技术交底，监护人员应持证上岗。

□应按规范要求配备安全防护设备、个体防护用品、作业设备和

主要安全防护措施工具。

□安全隔离、清除置换应符合要求。

□应检查有限空间进出口通道，不应有阻碍人员进出的障碍物，

安全警示标志应符合要求。

□信号联络应保持畅通，应急救援装备应满足使用要求。

作业负责人确认以上安全防护措施否符合要求。是口否口

作业负责人意见

作业负责人（签字）：

年月日

审批责任人否批准作业：批准口不批准口

审批责任人意见

审批责任人（签字）：

年月日

注：1本表由申请作业单位填写，申请作业单位、总承包单位、监理单位各留存一份。

2每次有限空间作业前或作业环境发生变化时，按本表进行审批。