关节病型银屑病2020【69页】.pptxVIP

关节病型银屑病诊疗共识（2020）;关节病型银屑病（psoriasisarthropathica）或称银屑病关节炎（psoriaticarthritis，PsA），在中国银屑病患者中的发生率为6%~13%。其发生率随着银屑病病程延长而升高，欧美报道可高达30%。

PsA好发年龄为30~50岁，无明显性别差异，患者皮损和关节炎的严重程度不平行，75%~84%的患者先有皮损，约15%皮损与关节炎同时发生或者关节炎先于皮损，给早期诊断造成了困难。;;与其他类型银屑病相似，PsA的发生与遗传、免疫因素密切相关，感染、创伤、精神压力、内分泌及药物等内外环境因素有促发作用。

;PsA表现为一级亲属中发病风险较高的多基因遗传模式，等位基因人类白细胞抗原（HLA）?B08、HLA?B27、HLA?B38、HLA?B39以及非HLA位点白细胞介素23受体（IL?23R）、肿瘤坏死因子α诱导蛋白3（TNFAIP3）等与PsA的发病风险相关。

免疫机制涉及树突细胞和Th1、Th17、Th22、CD8+T细胞及Treg细胞等多种T淋巴细胞亚群及促炎因子如IL?23、IL?17A/F、IL?22及肿瘤坏死因子α（TNF?α）等；巨噬细胞、固有淋巴样细胞、黏膜相关T淋巴细胞、NK细胞、中性粒细胞及肥大细胞等固有免疫细胞活化分泌大量促炎因子也参与该病发生。IL?23、IL?17、IL?22及TNF?α可促进炎症反应并激活皮肤角质形成细胞以及关节和附着点驻留细胞如成纤维细胞样滑膜细胞、软骨细胞、成骨细胞及破骨细胞，这些细胞激活后可分泌基质金属蛋白酶、组织蛋白酶K，表达核因子κB受体活化因子配体等，导致皮肤炎症和增生的同时，也可使软骨降解、骨侵蚀及关节损伤；上述细胞释放的促炎介质进一步招募更多炎症细胞局部聚集，从而产生持久炎症反应，导致PsA的发生和发展。;;PsA关节损害常累及指（趾）间关节、掌指关节、跖趾关节等手足小关节，也可累及腕、踝、肘、膝等四肢大关节，少数可累及骶髂关节及脊柱。

关节受累常不对称，远端指（趾）间关节受累是PsA的特征性表现，早期累及手关节较足关节多见。

临床表现为关节疼痛、红肿、晨僵，进一步发展可出现不同程度的功能障碍，甚至发生残毁。

PsA的分型方法有多种，一般分为外周关节炎型和中轴（脊柱）关节炎型，部分患??可以外周和脊柱同时受累。;外周关节炎型：

外周关节炎型在不同的患者或疾病的不同阶段可表现为远端指（趾）间关节炎型、单关节炎型或非对称性寡关节炎型、对称性多关节炎型、附着点炎型、指（趾）炎型、残毁性关节炎型等。;外周关节炎型：

（1）远端指（趾）间关节炎型（distalpattern）：是PsA的早期表现形式，约占5%，病变以累及远端指（趾）间关节为主，常伴指（趾）炎和银屑病甲病变。

（2）单关节炎或非对称性寡关节炎型：约占70%，以手足远端或近端指（趾）间关节、掌指关节散在受累为主，受累关节数≤4个，分布多不对称。

（3）多关节炎型（polyarticularpattern）：病变以近端指（趾）间关节为主，也可累及远端指（趾）间关节及腕、肘、膝和踝等大关节，约占15%，受累关节数4个，关节侵蚀程度较高。;外周关节炎型：

（4）附着点炎（enthesitis）：部分PsA患者有附着点炎的表现，约4%为首发表现。最常见的表现为足底筋膜炎、跟腱炎、髌腱附着点炎、肱骨外上髁炎或内上髁炎等。

（5）指（趾）炎（dactylitis）：表现为一个或多个手指或足趾的完全肿胀，也称为“腊肠指（趾）”，足趾比手指更常受累。16%~48%的PsA患者有指（趾）炎表现。

（6）残毁性关节炎型（arthritismutilans）：是PsA的严重类型，约占5%，主要累及手指、足趾和掌指（跖趾）关节。骨溶解严重可引起指、趾缩短畸形，即所谓的“望远镜”征。关节可强直、畸形，发生残毁性关节炎者往往起病年龄更小。

;中轴（脊柱）关节炎型：

约占5%，男性患者为女性的3~5倍，年龄大者多见。

主要临床特征与强直性脊柱炎相似，但骶髂关节炎是强直性脊柱炎的诊断标志，而少数中轴型PsA可以只有脊柱炎而不伴骶髂关节炎。;外周脊柱混合型：

该型外周关节和脊柱均受累，约占PsA患者的10%~50%，较单独脊柱受累常见。

患者除脊柱及骶髂关节受累外，外周各大小关节均可受累，以手足小关节、膝关节常见。亦可伴有附着点炎、指（趾）炎。患者不仅具有外周关节炎的表现（疼痛、肿胀、压痛、活动受限、畸形等），还常伴有炎症性脊柱痛［表现为腰背部不适或疼痛（夜间明显）、晨僵、活动后改善等］，严重者可出现脊柱强直和活动受限。中轴受累以骶髂关节（96.7%）和腰椎