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医院等级评审资料目录

资料目录

（条款代码：1.2.3.1）

000000将推进规范诊疗、临床路径管理和单病种质量

控制作为推动医疗质量持续改进的重点项目。

一、条款目录

【C】级材料

1.根据《临床路径管理指导原则（试行）》，遵循循证医学原

则，结合本院实际筛选病种，制定本院临床路径实施方案。

2.根据本细则的单病种质量指标，结合本院实际，制定实施

方案。

3.医院有诊疗指南、操作规范以及相关质量管理方案

【B】级材料

符合“C”，并有专门部门和人员对诊疗规范、临床路径和单

病种管理的执行情况定期检查分析，及时反馈，改进。

【A】级材料符合“B”，并

1.开展临床路径试点专业和病种数、符合进入临床路径患者

入组率、入组后完成率符合要求。

2.心肌梗死、心衰、脑梗死、肺炎、剖宫产、围手术期预防

感染六个病种等实行病种规范管理，有完整的管理资料。

3.有信息化支持临床路径管理、单病种管理。

二、支撑材料目录

符合【C】级材料目录

1.《临床路径管理指导原则（试行）》。

李树荣、李继云、杨平方

临床路径指导评价小组履行以下职责：

（1）对临床路径的开展、实施进行技术指导；

（2）制订临床路径的评价指标和评价程序；

（3）对临床路径的实施过程和效果进行评价和分析；

（4）根据评价分析结果提出临床路径管理的改进措施。

3、实施小组由实施临床路径的临床科室主任任组长，该临床

科室医疗、护理负责科室病历质量控制人员任实施小组成员。具体履

行以下职责：

（一）负责临床路径相关资料的收集、记录和整理；

（二）负责提出科室临床路径病种选择建议，协助制订临

床路径文本；

（三）结合临床路径实施情况，提出临床路径文本的修订

建议；

（四）参与临床路径的实施过程和效果评价与分析，并根

据临床路径实施的实际情况对科室医疗资源进行合理调整。

4、实施小组设立个案管理员，由科室副主任担任或临床科

室主任指定。个案管理员履行以下职责：

（1）负责实施小组与管理委员会、指导评价小组的日常联络；

（2）牵头临床路径文本的起草工作；

（3）指导每日临床路径诊疗项目的实施，指导经治医师分

析、处理患者变异，加强与患者的沟通；

（4）根据临床路径实施情况，定期汇总、分析本科室医护人

员对临床路径修订的建议，并向实施小组报告。

二、临床路径的开展与制订

（一）选择实施临床路径的病种一般应遵循的原则：

1、常见病、多发病；

2、治疗方案相对明确，技术相对成熟，诊疗费用相对稳

定，疾病诊疗过程中变异相对较少；

3、结合我院实际，参照卫生部已经制定的临床路径推荐

参考文本的病种。

（二）临床路径诊疗项目包括医嘱类项目和非医嘱类项目。

医嘱类项目应当遵循循证医学原则，同时参考卫生部发布或相关专业

学会（协会）和临床标准组织制定的疾病诊疗常规和技术操作规范，

包括饮食、护理、检验、检查、处置、用药、手术等；非医嘱类项目

包括健康教育指导和心理支持等项目。

（三）临床科室根据本科室实际情况，遵循循证医学原则，确定完

成临床路径标准诊疗流程需要的时间，包括总时间和主要诊疗阶段的

时间范围。

（四）临床路径文本目前试行医师版临床路径表和患者版临床路径

告知单。

1、医师版临床路径表。

医师版临床路径表是以时间为横轴、诊疗项目为纵轴的表单，将临床

路径确定的诊疗项目依时间顺序以表格清单的形式罗列出来。各科室

可根据本科室实际情况，参考附件1制订医师版临床路径表。

2、患者版临床路径告知单。

患者版临床路径告知单是用于告知患者其需要接受的诊疗服务过程

的表单。各科室可根据实际情况，参考附件2制订患者版临床路径告

知单。

三、临床路径的实施

（一）临床路径一般按照以下流程实施（流程图见附件3）：

1、