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医疗文书规范管理制度

篇一：乡村医疗机构医疗文书书写规范及管理规定解读

《乡村医疗机构医疗文书书写规范及管理规定》解读

湖南省卫生厅农卫处易新娥

一、医疗文书重要性

医疗文书是医疗机构极其珍贵的财富，是病人的医疗档案，是医疗机

构和医务人员医疗行为及过程的客观记录与文字见证，是医患双方构

成医疗契约的重要证据，也是医疗机构在医疗、教学、科研等方面水

平的体现等等。

（一）医疗文书是医疗活动信息的主要载体。

在医疗方面：为正确诊断患者疾病所做的全面详细的物理和实验室检

查、医师对病情的见解和处理意见、疾病的变化、治疗方案和药物的

应用等只有通过医疗文书这一个载体来体现，并通过这一载体来了解

掌握患者的全面情况。它既是临床实践的原始记录，又是患者以后保

健及后续治疗的参考资料。

在教学方面：完整的病案资料所反应的是从发病到治愈或死亡以及远

期疗效的随诊等整个病例的全貌，对教学来说，即有完整性，又有全

局性和直观性，是很生动的示教材料，是活的教科书。

在科研方面：通过不断地总结临床实践经验和教训而积累起来的病案

资料，能为科研工作提供大量丰富可靠的参考依据，促进