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医院护理质量管理规范

医院护理质量管理规范

一、建立健全护理工作制度、岗位职责、工作标准、疾病护理常规、技术操作规程1考核内容、要点、办法、督检项目1.1考核内容①健全的护理工作制度，岗位职责；

②建立疾病护理常规，护理技术操作规程，技术操作 合格率#8805;95%； ③建立护理工作应急预案； ④建立各类人员岗位技术能力要求并落实。1.2考核要点①护理工作制度、职责、标准、常规、规程、预案的建立 及落实；

②制度各级护理人员技术能力要求、有定期考核，培训；③有护士技术档案；④有紧急状态下对护理人员的调配方案和重点环节管理办法。1.3考核办法①查阅护理部、护理单元资料文件；②实地考核临床护士对各类应急情况处理及掌握情况；③查相关规章制度动态管理，持续改进情况。2 护理部应备的文字资料①国家、部委、厅市局、院、学术组织文件、通知等;②护理工作制度； ③各级人员岗位职责;④护理常规、操作规程;⑤各项护理应急预案、落实记录;⑥各类人员岗位技术能力要求;⑦对规章制度修正、补充持续改进文字资料。 3 护理单元应准备的文字资料①医院、护理部下发的业务管理的文件和通知；②国家、部委、厅市局、院、学术组织文件、通知等；③护理工作制

度；④各级人员岗位职责；⑤护理常规、操作规程；⑥各项护理应急预案、实施记录；⑦各类人员岗位技术能力要求、护士专科培训准入情况。4督检项目及存在的问题①核心制度是否建立健全，是否与实际工作相符，护理部的文字材料是否与科室一致，是否持续改进②检查护理核心制度执行情况核心制度包括查对制度、交接班制度、分级护理制度。4．1、查对制度要求：①是否有制度，该制度是否健全，是否与工作相符；②询问护士对查对制度的掌握情况；

③提供查对医嘱的记录。存在的问题：1、查对制度不严密，无可操作性；2、护士对查对制度掌握的不好，特别是理解得不好3、不能提供查对医嘱的记录：没有医嘱提示本；有的转抄过程多，又没人核对；未做到下一班核对上一班的医嘱；而且查对登记没有具体参加人员，有时记录的信息不真实。4．2、交接班制度要求：①是否有交接班制度； ②是否有交接班记录本并签字； ③接班人员对危重病人病情的掌握情况、对毒麻 药数目的核对、对应急和抢救物品的核对； ④病房病人转入、转出的交接记录；存在的问题：1、制度不严谨，与实际不符；2、对制度掌握得不好；3、各种交接班本，字迹草，不签全名； 4、有的不能做到班班交接； 5、交接班记录不交重患； 6、物品、药品交接与实际不符； 7、个别物品、药品特别是常备药、液体无交接；8、药品不按要求保管； 9、抢救车药品、物品与一览表不

符。4.3 分级护理制度要求：1、护理部与科室月工作量统计中有#8220;一级护理人数 的记录#8221;；

2、抽查一级护理病人护理到位情况，询问病人以往

护理到位情况。存在问题：1、护理部主任、护士长对重病人、一级护理病人心中无数；2、护士对级别护理制度掌握不好，尤其是对巡视时间不掌握；3、责任护士对病人病情掌握不全，如既往史、主诉、阳性体征、入院方式、入院时间、口服药、病人化验及辅助检查阳性的指标、病人可能出现的并发症及防治、观察的要点等；对病人饮食、二便、睡眠了解的不好；护士对病人的健康指导落实得不到位，病人和家属掌握得不好，没有针对性的康复计划；4、一级护理病人：①床单位要求：床上、床下、床头桌清洁整齐：被服整洁；床头 标识齐全；存在问题：床单位不整洁，被服不干净，床不舒适，床 上床下物品多，不规范，男女混住，床单位 中间没有隔帘；重

病人未铺中单及橡胶单； 有的医院没有患者服；家属躺在空床上；床 头卡上无过敏标识、饮食标识。②清洁舒适： 要求：体位舒适，全身皮肤、头发、口腔、指甲清洁， 穿刺点伤口清洁，监测导线、电极洁净，位置合理。 存在问题：患者卧位不舒适，术后应该给予病人半卧位 的未给，指甲长、黑，口腔有异味，伤口周 围有粘膏痕迹；③各种管道：

要求：各种管道清洁、通畅，定期更换，引流量记录准确。存在问题：各种管道无标识，摆放混乱；引流量记录与

实际不符；各种管道接口处无保护措施。④ 压疮 要求：上报要有记录，有文字材料，有措施，有实施，护

理部对其有监控。 存在问题：没有褥疮上报制度，有的虽然有，但是与实际 不符，有的无跟踪评价及评

估记录；护理部有 的无评估，有的评估指导不

及时；上报表项目 不全，不能真实体现病人的

褥疮现状，对有可 能发生褥疮的无管理办法或办法不确切。二、护理工作目标管理 1考核内容、要点、办法、督检项目1.1考核内容①护理部实行目标管理，各项管理目标明确②设置护理质量管理