社区获得性肺炎治疗药历.pdf

社区获得性肺炎治疗药历--第1页

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建立日期：2011年12月07日建立人：

姓名谢维顺性别男出生日期1990年x月x日住院629805

住院时间：2011年12月05日至2011年12月14日

籍贯：青岛民族：汉工作单位：青岛建工集团

联系方式手机邮编266000电话

身高(cm)180体重65体重指数kg/m2

血型不详血压172/76mmHg体表面积

2

mmHg（m）

不良嗜好（烟、

不吸烟、少量饮酒

酒、药物依赖）

主诉和现病史：

发热3天，伴左胸痛1天。

患者于3天前因受凉出现发热，体温最高达°，无寒战、咽痛，无咳嗽、咳痰等症

状。来我院就诊，诊断为“扁桃体炎”，给予左氧氟沙星静滴，并阿沙吉尔静推，患者体

温渐降。后体温再度上升，并于一天前出现左胸部阵发性隐痛，胸片示左下肺炎，入院

治疗。患者发病以来，饮食睡眠可，大小便正常，体重近期无明显变化。

查体：°，P80次/分，R20次/分，BP112/76mmHg,青年男性，发育正常，营养中等，

神志清，精神可；口唇无紫绀，颈静脉无怒张；听诊双肺呼吸音粗，未闻及干、湿性啰

音；心律80次/分，率齐；腹平软，未及压痛及反跳痛；双下肢无水肿，全身淋巴结未

触及肿大。

特殊检查：胸部正位片左肺炎

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既往病史：

既往体健，否认高血压、心脏病、糖尿病等慢性疾病，否认肝炎、伤寒、结核等传

染病史，否认手术及外伤史，预防接种史随当地。

既往用药史：

入院前于门诊治疗，%生理盐水250ml+左氧氟沙星静滴，%生理盐水10ml+赖氨匹林

静推。

家族史：

否认家族性遗传病、传染病级肿瘤病史。

伴发疾病与用药情况：无

过敏史：否认药物及食物过敏史。

药物不良反应及处置史：无。

入院诊断：肺炎（左）

出院诊断：1.肺炎（左）

初始治疗方案分析：

初始诊疗计划：

药物名称用量用法起始时间停止时间

%生理盐水250ml

ivdripqd

左氧氟沙星

%生理盐水250mlivdripqd

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痰热清针20ml

临时医嘱

复方胺林巴比妥

2mlimst

注射液

生理盐水10ml

ivst

赖氨比林注射液

二、用药方案分析：

根据患者急性起病，发热、胸痛等症状，左下肺有大片斑片状浸润影的胸片结果以

及血象等，入院诊断为左侧社区获得性肺炎明确。治疗方案以完善相关辅助检查，抗感

染，对症支持治疗等为主。

1.抗感染：社区获得性肺炎常见的病原菌为肺炎链球菌，流感嗜血杆菌，肺炎支原体等，

患者为青年男性，无基础疾病，既往体健，根据防治指南中初始经验性抗感染治疗的

建议，可以选择青霉素类，大环类脂类，一、二代头孢菌素类或呼吸喹诺酮类抗生素。

鉴于我国成人CAP致病肺炎链球菌对青霉素的敏