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NCCN膀胱癌指南内科治疗解读

NCCN发布了膀胱癌，新版指南针对膀胱癌的诊断及治疗进行了内容

更新，本文将对该指南内科治疗部分进行解读，以便于国内的肿瘤内科医

师以及泌尿肿瘤医师更好得理解和遵循指南，使患者在更加规范的临床治

疗中得到更多获益。

一、膀胱癌的辅助化疗及新辅助化疗

对于肌层侵犯的膀胱癌患者，化疗是重要的治疗组成部分。越来越多

的循证医学证据支持对于分期为T2或T3的膀胱癌接受膀胱全切术前接受

新辅助化疗。两项随机临床研究显示新辅助化疗具有生存获益，尤其是临

床分期为T3的病变。其中一项纳入307例肌层侵犯的膀胱癌随机接受单

独膀胱根治性切除或术前3周期MVAC方案新辅助化疗后接受手术治疗，

结果显示新辅助化疗提高中位生存（77vs46个月），并且显著降低了病

灶残留率，同时新辅助化疗并未增加治疗相关的死亡率。另外涉及11项

临床研究共3005例膀胱癌患者的荟萃分析显示顺铂类为基础新辅助化疗

可以提高五年生存率以及无病生存率。因此NCCN指南2015版将T2分

期以上的膀胱癌患者接受顺铂为主的新辅助化疗作为1级证据推荐。基于

剂量密集MVAC方案较传统MVAC方案具有更佳的耐受性与疗效，以及

GC方案与传统MVAC方案等效，因此新辅助化疗方案推荐剂量密集

MVAC（DDMVAC）方案、GC方案或CMV方案治疗3-4周期。而对于

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肾功能不全的患者，NCCN指南不建议将卡铂作为顺铂的替代用药用于新

辅助化疗中，这样的患者不推荐进行新辅助化疗。

对于保留膀胱的患者，电切术后进行局部放疗的同时应同步化疗增敏，

具体用药可采用单药顺铂、顺铂联合氟尿嘧啶、氟尿嘧啶联合丝裂霉素、

顺铂联合紫杉醇等方案，推荐证据为2B级。

而对于膀胱癌的术后辅助化疗，由于缺乏大规模的随机前瞻性对照临

床研究，相应的一些临床研究结论存在冲突，现阶段不能证实辅助化疗能

延缓复发或延长生存。通常认为对于病理分期为T2及其以下的病变，且

无淋巴结转移的膀胱癌患者，其复发风险较低，不建议接受术后辅助化疗。

而对于病理分期为T3及其以上，或淋巴结转移的患者，由于其高危复发，

已有研究证实这部分高危患者术后辅助化疗可降低30％的死亡率，因此如

果这类患者术前未接受新辅助化疗，通常建议术后辅助化疗，推荐证据为

2B级。

二、转移性膀胱癌的治疗

对于不能手术以及转移性膀胱癌的治疗，应采取化疗为主的综合治疗，

既往常用方案为MVAC方案，但自从吉西他滨以及紫杉醇等化疗药物问

世后，新的化疗方案对原有方案构成了挑战。一项GC方案与标准MVAC

方案比较用于晚期膀胱癌的随机对照Ⅲ期临床研究，结果显示两组客观有

效率分别为49％与46％，长期随访显示中位生存时间分别为14.0个月与

15.2个月，中位PFS时间分别为7.7个月与8.3个月，均无显著差异，证

实GC方案与标准MVAC方案等效，而耐受性方面，GC方案明显优于

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MVAC方案。而另外一项用于比较剂量密集MVAC方案与标准MVAC方

案的Ⅲ期临床研究，中位随访7.3年，生存率分别为24.6％与13.2％，且

剂量密集MVAC方案的耐受性更佳。基于两项随机对照临床研究，NCCN