医疗事故赔偿协议书.pdf

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医疗事故赔偿协议书

甲方：_______________(医疗机构)

乙方：___________________(患方)

甲乙双方根据《医疗事故处理条例》之规定，经协商，在完全自

愿的情况下达成如下协议：

一、患者基本情况：

姓名：_________年龄：______性别：_____籍贯：

_________________住址：_______________

身份证号：______________________住院号：

_____________________

疾病诊断：

________________________________________________________

治疗结果：

________________________________________________________

二、甲乙双方共同认定的医疗事故等级：

__________________________

三、医疗事故原因：

____________________________________________

四、赔偿数额

1、医疗费：__________元;

2、误工费：__________元;

3、住院伙食补助费：__________元;

4、陪护费：__________元;

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5、残疾生活补助费：__________元;

6、残疾用具费：__________元;

7、丧葬费：__________元;

8、被抚养人生活费：__________元;

9、交通费：__________元;

10、住宿费：__________元;

11、精神损害抚慰金：__________元;

12、患者死亡参加丧葬活动的患者的配偶和直系亲属所需交通费、

误工费、住宿费：__________元(不超过2人)

合计：__________元

五、赔偿款给付时间：____________________

六、违约责任

七、其他

1、出院处理：____________________

2、如为死亡患者，尸体处理：______

3、其他：________________________

八、上述协议经双方签字或盖章后生效。

甲方：_____________乙方：____________

代理人：___________代理人：__________

日期：_____________日期：____________

见证人：___________日期：____________

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医疗纠纷调解协议书

甲方：________医院

乙方：________

鉴于患者________曾于____年____月____日至____年____月____

日在甲方处治疗，甲、乙双方因患者医疗问题发生争议，但均愿通

过友好协商解决争议。本着平等、自愿、公平、诚实信用的原则，

根据《医疗事故处理条例》以及相关法律的规定，在卫生协会的参

与下，双方达成以下协议，共同遵照执行。

一、乙方基本情况：

姓名：_________性别：_____年龄：_____身份证号码：

__________

二、甲、乙双方确认如下基本事实：

三、甲方整个治疗过程中所有行为均符合国家的法律法规及治疗

常规，对甲方的治疗方案，乙方明知且愿意自行承担相应风险。

四、考虑到乙方经济状况不佳，甲方出于人道主义对乙方进行如

下补偿：

给予乙方一次性补偿8万元整，该补偿费用包含：

五、本协议为该纠纷的最终解决方案，在甲方依本协议支付全部

款项后，甲、乙双方因医疗问题引起的所有争议即告终结，乙方不

得再以任何理由和