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特种作业安全管理规定审批表及作业票--第1页
赣气安生字〔〕17号附件6
特种作业许可审批表
有限企业编号：JXTRQ-00-12-000
申请单位负责人作业地点
作业时间年月日时分——年月日时分
作业类型动火（）动土（）受限（）高空（）用电（）其他（）
作业部位作业级别
作业原因
风险分析
及
安全措施
现场
负责人
公司批复
特种作业安全管理规定审批表及作业票--第1页
特种作业安全管理规定审批表及作业票--第2页
生产运行
部门
签字：年月日
管道保护
部门
签字：年月日
安全环境
保护部门
签字：年月日
企业领导
特种作业安全管理规定审批表及作业票--第2页
特种作业安全管理规定审批表及作业票--第3页
签字：年月日
特种作业许可审批使用阐明
1、现场负责人和施工方负责人共同到施工现场确认具有作业条件，签字承认。
2、审批由企业分管领导和部门负责人对作业方案和应急预案与否可行进行批复。
3、本审批表应与施工单位作业方案和应急预案同步报批，作业方案和应急预案应按×
×××××有限企业安全管理措施规定内容规定进行编写。
4、企业部门审批应根据详细状况，由波及到旳业务部门审批。
5、根据有关作业管理规定确定作业级别，按照作业管理规定进行审批，并告知上一级
管理部门。
6、审批表一式三份，分别由施工单位、作业站队、安全环境保护部门留存。
7、编号由安全环境保护部门进行填写，其中第二项根据所属企业分别填01、02、03。
01代表江西省天然气有限企业；02代表江西省天然气投资有限企业；03代表江西省投
资燃气有限企业。
特种作业安全管理规定审批表及作业票--第3页
特种作业安全管理规定审批表及作业票--第4页
动火作业票
有限企业编号：JXTRQ-DH-12-001
动火单位动火地点
动火部位动火级别
动火期限年月日时分——年月日时分
动火负责人动火监护人
动火作业人员现场监督人
特种作业安全管理规定审批
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