门诊病历模板-20210324022833.docx

门诊病历模板20210324022833

一、基本信息

患者姓名：________

性别：_______

年龄：_______

就诊日期：2021年03月24日

就诊时间：02:28:33

就诊科室：________

就诊医生：________

二、主诉

患者本次就诊的主要症状、持续时间及伴随症状，如：“患者因咳嗽、发热3天就诊，伴有头痛、乏力。”

三、现病史

详细描述患者本次发病的经过，包括起病时间、病情发展、治疗经过等。例如：“患者于3天前无明显诱因出现咳嗽，呈阵发性，伴有少量白色粘痰。随后出现发热，体温最高达38.5℃，伴有头痛、乏力等症状。曾在社区卫生服务中心就诊，给予退热药物治疗，但症状未明显缓解。”

四、既往史

患者既往患病史，包括传染病史、手术史、药物过敏史等。例如：“患者既往体健，无传染病史，否认手术史，无药物过敏史。”

五、体格检查

1.生命体征：体温、脉搏、呼吸、血压。

2.一般情况：神志、精神、面色、体态等。

3.五官：视力、听力、口腔、鼻腔等。

4.呼吸系统：肺部听诊、呼吸音等。

5.循环系统：心率、心律、心脏杂音等。

6.消化系统：腹部触诊、肝脏、脾脏等。

7.泌尿系统：肾脏、膀胱等。

8.神经系统：意识、肌力、反射等。

六、辅助检查

根据患者病情，进行必要的辅助检查，如血常规、尿常规、心电图、胸部X线等。检查结果需详细记录。

七、初步诊断

根据患者病史、体格检查及辅助检查结果，给出初步诊断。如：“初步诊断：上呼吸道感染。”

八、治疗意见

针对初步诊断，提出治疗方案，包括药物治疗、生活注意事项等。例如：“1.抗病毒治疗：奥司他韦75mg，口服，每日两次；2.对症治疗：退热药物、止咳药物；3.注意休息，多饮水，保持室内空气流通。”

九、医生签名

请就诊医生在文档末尾签名确认，以示负责。如：“就诊医生：”

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十、随诊计划

根据患者病情及治疗反应，制定随诊计划，以便及时调整治疗方案。例如：“患者需于3天后复诊，观察病情变化及药物疗效。如症状加重或持续不缓解，请及时就诊。”

十一、健康教育

向患者提供针对性的健康指导，帮助其改善生活习惯，预防疾病复发。例如：“1.加强锻炼，提高免疫力；2.注意个人卫生，勤洗手，避免接触感冒患者；3.合理膳食，保证充足睡眠。”

十二、注意事项

提醒患者治疗期间需注意的事项，以确保治疗安全有效。例如：“1.服药期间禁止饮酒；2.退热药物使用时注意间隔时间，避免过量；3.注意观察药物不良反应，如有异常，请及时就诊。”

十三、家属签字

十五、备注

如有其他需要记录的信息，可在备注栏填写。例如：“患者近期有外出旅游史，需关注流行病学史。”

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十六、后续治疗建议

针对患者的具体情况，提出后续治疗的建议，以便患者了解治疗方向。例如：“建议患者治疗后，加强体质锻炼，定期进行健康体检，以预防类似疾病的发生。如有慢性咳嗽、咳痰等症状，建议到呼吸内科进一步检查。”

十七、紧急联系方式

为患者提供紧急情况下的联系方式，确保患者能够在需要时及时联系到医生或医疗机构。例如：“如遇紧急情况，请拨打我院急救电话：，或直接联系就诊医生：张医生，电话：139。”

十八、患者满意度调查

鼓励患者对本次就诊体验进行评价，以便我们不断改进医疗服务。例如：“请您在离开前填写满意度调查表，您的意见对我们非常重要，我们将竭诚为您服务。”

十九、保密条款

向患者说明病历信息的保密性，保护患者隐私。例如：“本院承诺对您的个人信息及病历内容严格保密，未经您同意，不会向第三方透露。”

二十、病历归档

注明病历的归档流程，确保病历资料的安全和完整。例如：“本病历将由门诊护士统一收集，按照规定流程归档保存，以便于日后查询和使用。”

二十一、结束语

以温馨的话语结束病历，增强医患之间的沟通和信任。例如：“感谢您对我们的信任，我们会竭尽全力为您提供优质的医疗服务。祝您早日康复！”