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医共体框架下两慢病管理模式2

医共体框架下两慢病管理模式

基层首诊、医防融合、精细管理、双向转诊

一、强化顶层设计、夯实慢病管理推进基础

1)建立管理体系：建立两慢病管理领导小组、制度工作计划和工

作方案，

执行计划和评估机制，明确各部门的工作职责、工作流程和绩效

分配。

2)建立管理网络：按照前期摸底两慢病管理对象数量，按片区和

数量构

建慢病管理团队，管理团队由组成的家庭医师团队+慢病专家+X

组成“三师”管理团队，开展两慢病精细全程管理和分级诊疗，完成

筛查、签约、诊断、治疗和长期管理的全程管理流程，实现健康管理

与基本医疗有机融合，有效破解慢病管理碎片化。

3)建立分级标准：按照两慢病中国最新指南和分级诊疗技术方案

结合本

地医疗条件，建立地区分级服务目标、双向转诊诊疗标准与路径、

重要任务、服务流程。

4)建立培训体系：按照指南、本地区建立的标准与流程、服务管

理模式

等内容建立培训机制、培训计划和考核绩效机制。建立培训人群

分级分类培训、强化培训目标、注重培训考核，把考核结果运用到绩

效。

5)建立教学体系：建立临床实践教学带教机制，按照教学目标，

开展线

上和线下教学带教，在各分院全专联合门诊开展远程教学，强化

全科医师的临床实践能力，减轻基层医师少、能力弱的问题。

二、创新融合模式，构建慢病管理新格局

1)构建医防融合新体系：建立以社区卫生服务中心为管理诊疗核

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心、医

共体牵头单位为医疗技术支撑、疾病预防控制中心为健康管理指

导的医防融合新体系。家庭医师健康管理随访健康宣教，全科医师日

常门诊诊疗管理、慢病专家基层专家门诊、防保专家健康指导等分工

合作实现全程精细管理。

2)构建信息融合新平台：实现区域信息一体化融合，牵头医院和

各分院

实现信息一体化，HIS、LIS、PACS一体化，实现医共体医疗诊疗

系统一体化同质化运行，实现“零障碍”通道，资源无缝隙共享、功

能无区域区别，方便群众就医，提升群众基础就诊依从性。比如：检

验检查开单预约模块、中药诊疗(中医诊疗、中药配送)配送模块、专家

预约模块、住院开单预约模块等。实现诊疗公卫信息一体化融合，打

通医共体医疗诊疗系统与基础公共卫生平台、双向转诊平台、签约医

生平台、慢病报卡平台、预约诊疗平台、实现互通互联，相互快速调

阅资料，提高诊疗管理精准率和有效率。

3)构建绩效融合新机制：结合基层补偿机制改革，优化细化慢病

诊疗和

管理当量数，提高慢病管理当量值，推行目标结果当量化，执行

专家共享管理当量值，提高管理者积极性。

4)构建宣教融合新团队：把社区工作者和医学生纳入健康宣教团

队，作

为专业健康宣教团队的补充，充分利用社区工作者发动群众工作

的优势，充分调动患者积极主动参与健康宣教活动和健康促进工作，

提升患者参加健康促进依从性；医学生利用业余时间开展更多的健康

宣教内容，提高健康促进活动频次。

5)构建科普融合新举措：疾控做好慢病管理宣传，参与日常管理

工作，

创建健康大处方宣教模式，联合科协、媒体中心开办慢病科普说

活动，医共体牵头开展慢病科普说微信公众号推