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2024临床遇到难治性高血压患者要点（全文）

在强化生活方式干预的情况下同时服用3种不同类型降压药（其中需包

含嚷嗪类利尿剂）24周且每种药物为最大剂量或患者最大耐受剂量

如诊室血压＞140/90mmHg和动态血压24h平均值＞130/80mmHg

或家庭血压平均值＞135/85mmHg,或需服用24种降压药血压才达标,

则可诊断为难治性高血压。《中国高血压防治指南（2024年修订版）》发

布关于难治性高血压的管理主要涉及以下内容。

排除假性难治性高血压

需常规排除以下几个引起假性难治性高血压的常见原因：

①未遵循指南推荐的方式测量血压导致血压测量误差；

②白大衣效应导致诊室血压升高；

③服药依从性差；

④降压药搭配不合理或剂量使用不足；

⑤服用影响血压的药物如糖皮质激素、环抱素、促红细胞生成素、避孕药、

非笛体类消炎药、抗抑郁药和甘草等中成药;

⑥不良生活方式如摄盐过多过度饮酒（酒精摄入30~50g/d）,长期熬

夜或失眠长时间久坐和缺乏运动等未纠正；

⑦其他合并症如肥胖和糖尿病等控制欠佳。

筛查继发性因素

建议重点排查如下几个原因：

①原发性醛固酮增多症在难治性高血压患者中患病率高达20%;

②CKD,既是难治性高血压病因又是难治性高血压常见并发症；

③肾动脉狭窄；

④甲状腺疾病；

⑤睡眠障碍主要表现为睡眠时间短和质量差快速动眼睡眠时间短；

⑥睡眠呼吸暂停综合征在难治性高血压患者中患病率高达70%~90%。

对于可疑存在上述情况但又无条件的医院可考虑转诊到上级医院进行筛

查。

综合评估

难治性高血压需进行综合评估：结合病史体格检查诊室和诊室外血压

测量四肢血压血浆醛固酮/肾素活性比值24h尿钠排泄甲状腺功能

肾功能和电解质等实验室指标以及结合眼底检查心电图血管功能检

查包括PWV和中心动脉压肾脏超声肾动脉超声和CT检查以及超

声心动图等检查评估有无合并靶器官损害等情况。

处理原则

难治性高血压处理原则：

(1无高血压专科医生或难治性高血压诊治经验不足的医院可推荐患

者转诊至有高血压专科医生且具备难治性高血压诊治经验的医院就诊；

(2采用家庭血压或动态血压评估诊室外血压；

(3评估服药依从性如存在漏服和停药等情况需耐心询问原因并鼓

励患者坚持服药；

(4评估服药过程中有无药物相关不良反应并做出及时的调整;

(5指导改善不良生活方式如少盐限酒规律运动减重避免熬夜

和改善睡眠质量等；

(6评估和调整降压方案常用药物包括长效钙通道阻滞药(CCB、血

管紧张素转换酶抑制药(ACEI、血管紧张素受体阻滞药(ARB、血管

紧张素受体脑啡肽酶抑制剂(ARNI、嚷嗪类利尿剂对于慢性肾脏病

(CKD分期4期以上患者可使用祥利尿剂如吠塞米；

(7如血压仍未控制可考虑加用第4种降压药首选醛固酮受体拮抗

剂如螺内酯、依普利酮其他药物如B受体阻滞剂、a受体阻滞剂、复方

保钾利尿剂及新型降压药(内皮素双受体拮抗剂等)；同时也需积极寻找

其他导致血压升高的继发性因素；

(8对于特殊人群如难治性高血压合并睡眠呼吸暂停综合征可通过

使用持续气道正压通气(CPAP改善血压控制；

(9评估是否存在睡眠障碍以及精神压力过大等情况推荐至相应专科

进行诊治；

(10部分难治性高血压患者经高血压专科医生等综合评估后可考虑尝

试去肾交感神经（RDN）等器械治疗具体见本指南高血压的器械治疗部

分。

以上内容来源：中国高血压防治指南修订委员会高血压联盟（中国）,中国医

疗保健国际交流促进会高血压病学分会等.中国高血压防治指南（2024年

修订版）[J].中华高血压杂志（中英文）,2024,32（07）:603-700.