2024卫生院医保管理制度（详细版）.docx

第

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2024卫生院医保管理制度

（详细版）

目录

TOC\o1-2\h\u31806（详细版） 1

1497一、前言 1

19954二、总则 1

12374三、入院管理 1

23764四、费用控制与结算 2

4432五、病例与病组管理 2

26407六、数据管理和分析 2

26668七、质量监控与风险控制 2

2093八、绩效奖金核算管理 3

32492九、人力资源管理 3

5786十、信息系统和数据安全 3

6980十一、应急和异常处理 3

11223十二、附则 4

228712.本制度的解释权归本卫生院所有。 4

一、前言

为了进一步加强本卫生院的医保管理工作，规范医疗服务行为，确保医保资金的安全合理使用，提高医保服务质量，切实保障患者的合法权益，根据国家医保政策法规和上级主管部门的要求，结合本卫生院的实际情况，特制定本医保管理制度。

二、总则

本制度适用于本卫生院的全体医务人员和工作人员，务必严格遵守。

医保工作应始终坚持合法合规、公开透明、公平公正、便民利民的原则，以患者为中心，提供优质的医疗服务。

卫生院设立专门的医保管理部门，负责全院医保工作的统筹、指导、监督和管理，确保各项医保政策能够准确、有效地落实到实际工作中。

三、入院管理

严格执行医保患者入院登记制度，认真核实患者的身份信息、病情状况等，确保信息的准确无误。

对于不符合医保条件的患者，应耐心、及时地告知其原因，并提供相关的咨询和建议。

建立健全医保患者档案管理制度，确保患者的资料完整、真实、可追溯，为医保管理提供可靠的依据。

四、费用控制与结算

严格遵守医保收费标准和药品耗材价格政策，坚决杜绝超标准收费或乱收费现象的发生。

建立严格的医疗费用审核制度，对每一笔费用进行仔细审核，确保费用的合理性和准确性。

定期与医保经办机构进行结算，及时、足额地结算费用，保证卫生院的正常运转。

五、病例与病组管理

严格按照医保病例编码和病组分类标准进行操作，确保病例信息的准确性和一致性。

定期组织病例质量评审和病组管理培训，提高医务人员对医保政策的理解和执行能力。

建立有效的病例信息反馈机制，及时发现问题并采取措施加以改进，不断提高医疗服务质量。

六、数据管理和分析

建立完善的数据收集、整理、分析和报告流程，确保数据的准确性和时效性。

定期开展医保数据分析和评估，为卫生院的决策提供科学依据，促进卫生院的可持续发展。

加强数据安全管理，采取严格的措施防止数据泄露和非法使用，保护患者的隐私。

七、质量监控与风险控制

建立全面的质量监控体系，定期开展医疗质量检查和评估，确保医疗服务质量符合医保要求。

加强风险识别和评估，建立健全风险预警和处置机制，及时防范和化解潜在风险。

积极鼓励医务人员参与医保政策学习和培训，提高风险防范意识和能力，确保医保工作的顺利开展。

八、绩效奖金核算管理

制定科学合理的绩效奖金核算管理办法，确保奖金分配公平、公正、合理。

绩效奖金的分配应与医务人员的工作表现、服务质量和医保政策执行情况紧密挂钩，充分发挥激励作用。

定期认真开展绩效奖金核算和发放工作，确保奖金及时、足额发放到位，激发医务人员的工作积极性。

九、人力资源管理

加强医保相关岗位的人力资源配置，合理安排人员，确保医保工作的顺利进行。

重视医保知识培训，提高医务人员对医保政策的认知和执行能力，为患者提供更好的服务。

建立完善的考核和激励机制，激发医务人员参与医保工作的积极性和主动性，提升工作效率和质量。

十、信息系统和数据安全本页文本下载后即可去水印或复制文本内容本页文本下载后即可去水印或复制文本内容本页文本下载后即可去水印或复制文本内容本页文本下载后即可去水印或复制文本内容本页文本下载后即可去水印或复制文本内容

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加大医院信息化建设力度，不断完善医保信息系统功能模块，提高信息系统的稳定性和安全性。

建立健全信息系统运维和安全管理制度，确保信息系统正常运行，保障数据安全保密。

加强信息系统操作人员的培训和管理，提高操作人员的技能