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医疗文书管理制度

医疗文书管理制度1

1、透析文件应当包括血液净化治疗知情同意书，病人首次透析病历，

透析治疗记录单、病情改变记录、透析充足性评估记录、化验检查报告、

长期和临时用药情况等。

2、首次透析记录是透析病人进入透析室后，医师具体询问病史、进行

体格检查和诊断之后，所做的`记录。

3、透析治疗记录单用于记录患者每一次透析的医嘱和接受透析全过程

的医疗、护理、机器运转、各种监测记录。要求医师和护士认真填写好每

一项记录。

4、在病人透析过程中，要留意观看病人的病情改变和治疗效果，按时

做好病情记录。

5、血液透析室应当保存和管理好透析病人的资料和文件。建立病人资

料登记，以便能更好地评估透析质量，按时调整质量掌握措施，不断完善

管理机制。

6、为每一位病人建立透析档案，每月整理医护记录资料装入档案袋，

再将档案袋放入专用库房保存，保存时间3年以上。

7、危重病人血透或CRRT需填写危重病人透析登记表。

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各科室：

为了削减医疗争议中因病历书写不标准而引起的医疗纠纷，提高医疗

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文书书写质量，特制定本方案。

1、认真执行《医疗事故处理条例》、《病历书写根本标准》以及省卫

生厅下发的《病历扣分标准》之规定。

2、病历文书的书写全部工程必需填写齐全。

3、书写内容要求：⑴客观、真实、精确、按时、完好。⑵文字工整，

字迹清楚，语句通顺，标点正确。⑶书写过程中显现错误的，应当用双横

线划在错字上，不得采纳刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来字迹。上级医

生在检查修改下级医务人员书写的病历时，应当注明修改日期，修改人员

签名，并保持原记录清楚、可辨。上级医生及带教老师修改错字每页不超

过二个，错句不超过一句。

4、认真执行首诊医师负责制、管床医师及上级医生查房制度。

⑴新入院病人的入院记录应当于入院后24小时内完成。

⑵首次病程记录由具有执业助理医师以上资格的医师书写，不答应进

修、实习医生书写。并在患者入院8小时内完成。

⑶上级医师查房记录：时间记录要详细到分钟，一般病人须在24小时

内完成，急诊8小时内完成，重危病人科主任要随请随到。上级医师查房

内容包括：上级医师的姓名、专业技术职务、病史特点、诊断与鉴别诊断、

治疗原则，对预后的推断，上级医师签名不得由他人代签，以示负责。

⑷新入院患者的病程记录，连续三天，每天记录一次；对病危患者应

当依据病情改变随时记录，每班至少一次；记录时间详细到分钟；对病重

患者至少每天记录一次；病情稳定后3天记录一次；对病情稳定慢性患者，

至少5天记录一次；住院时间较长的病人，由经治医师每月作阶段小结；

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会诊、交接班、转出、转入均应有记录。病危的病人，病程记录中应有与家

属谈话记录，并有家属签名。

⑸死亡病人要有死亡抢救记录及死亡商量。死亡商量在七天内完成。

⑹住院3天以上，对确诊困难或疗效不准确病例，应有疑难病例商量

记录。

5、凡手术、麻醉、特别检查、特别治疗前，经治医生向患者告知拟施

手术、麻醉及特别检查和特别治疗的相关情况，由患者本人签署“知情同意”

字样。患者本人失去行为力量或不具有行为力量时，可由近亲属签名。患

者因特别情况无法签字时，应填写受权托付书，由被托付人签名。

6、但凡手术病人，必需施行手术分级管理，一类手术必需书写术前小

结（除小清创外）手