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关于医疗安全生产自查报告

关于医疗安全生产自查报告

据卫生局转发关于《卫生厅办公室关于立即在全省范围集

中开展医疗卫生系统安全生产大检查的通知》的文件精神，我

院立即对医疗安全，治疗仪器、氧气、锅炉、高压消毒锅、配

电室、电梯等水、电、气设备，易燃易爆、毒麻药品、消防安

全、灾害性应急预案等进行了全面的自查自纠，现将自查情况

总结如下：

一、成立安全检查领导小组，明确责任，狠抓落实。

成立以院长为组长，各主管院长为副组长，各科室主任为

组员的安全生产领导小组。组织开展全体职工大检查动员会，

由医务科、总务科、保卫科联合成立督办小组，逐项讨论研究

涉及安全的各种隐患，明确分工，责任到人，层层落实。按照

“谁主管，谁负责”的原则，对自查内容进行梳理，将安全责

任层层分解，逐一排查。对检查出来的问题立即整改，督办小

组严格跟踪督办，整改方案和整改结果报安全检查领导小组组

长签字。

二、各个领域，逐项排查。

(一)医疗安全。

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检查“首诊负责制”、“三级医师查房制度”、“疑难病

历讨论制度”、“会诊制度”、“死亡病历讨论制度”等十五

项医疗核心制度的落实情况，临床路径管理情况，检查各项制

度在实施过程中，是否根据“服务好、质量好、医德好、群众

满意”的“三好一满意”要求，加强细节管理，从制度完善到

职责落实，从技术操作到病历书写、从药物应用到医疗废物处

理，检验、放射、CT、超声等都做了详细的排查。其检查结果

如下：

1、院、科二级的医疗质量管理责任明确，科室各项规章

制度、人员职责及工作流程落实到位。科主任作为科室第一责

任人，能严把科医疗基础质量及手术质量、护理质量、病历书

写质量、各种检查等环节质量，使得一系列医疗质量与安全等

核心内容得到落实，加强医疗服务质量管理和医患沟通，严防

医疗纠纷和医疗事故。形成了一套较为完善的医疗质量安全管

理体系。

2、规范医疗行为，持续推进临床路径管理。我院作为西

安市第一批临床路径实施试点医院，成立了临床路径技术管理

委员会、临床路径指导评价小组及临床路径实施小组，制定了

《临床路径管理实施方案》和《临床路径管理规定》，在各临

床科室建立《临床路径管理记录本》，及时记录变异。各科室

能够严格按照临床路径管理规**合本科室实际情况在卫生部试

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点病种范围内选择合适的病种作为入径患者，遵照执行的病种

治疗模式，真正做到了合理检查、合理用药、合理治疗、合理

收费。同时能够对变异因素进行分析，讨论导致变异的原因，

提出整改意见，修正过程偏差，以达到终末管理向过程管理的

转变。

4、医技科室制度落实到位，保障医疗质量及医疗安全。

各项管理制度明确，有完善的放射诊断与手术、病理诊断或出

院诊断对照资料与统计，机器设备专人负责，维护、保养、检

查、登记记录在案;医学影像科管理符合《放射诊疗管理规

定》相关要求，医技人员相对固定，相关人员持证上岗;检验

科严格执行危急值上报制度，出现危急值后严格按照危急值处

理程序对标本、标本采集、标本运送、标本接收及标本监测进

行复核