医院慢病工作制度、工作流程、慢病工作计划资料.pdf

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35岁以上病人首诊测血压工作制度

1、免费为35岁以上首诊病人测量血压，以提高高血压

病人的检出率。

2、全科诊室（内、外、妇科）、慢性病管理室、中医

门诊等科室，把35岁以上病人首诊测血压做为常规检查内

容，并在门诊日志和病历中记录血压值。

3、发现高血压病人，门诊医生应填写慢性病患者报告

卡，交给该公共卫生管理科医生，并向患者进行面对面的健

康指导，发放健康教育处方，指导正规治疗，宣传高血压防

治知识。

4、责任医生将高血压病人按照规范服务要求纳入随访

管理。

5、卫生院公卫科定期对各科室35岁以上病人首诊测量

血压的落实情况，进行督导检查，并列入院内工作考核范围。

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慢性病双向转诊制度

一、组织领导

建立健全组织领导体系，加强双向转诊管理，高度重视

双向转诊工作，将其作为工作的重点任务之一。

二、转诊原则

确保病人的安全，最大限度发挥基层医生和专科医生的

优势及二者的协同作用。

三、乡镇卫生院转向综合医院

对有以下情况之一者，填写乡镇卫生院高血压/糖尿病患

者转诊单，乡镇卫生院→综合医院，将病人转到综合医院进

行处置。

1、高血压、糖尿病患者对连续两次出现血压或者血糖控

制不满意者。

2、高血压、糖尿病患者出现新的并发症或原有并发症加

重的患者。

3、高血压、糖尿病患者服药后出现不能解释或处理的不

良反应者。

4、高血压、糖尿病患者出现急、慢性并发症，需要调整

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治疗方案患者。

5、高血压、糖尿病患者出现新的严重临床情况或靶器官

损害患者。

四、综合医院转回乡镇卫生服务机构

对具备以下情况者，填写综合医院高血压/糖尿病患者转

诊单，综合医院→乡镇卫生院，将病人转回乡镇卫生院继续

治疗。

1、诊断明确。

2、治疗方案确定。

3、血压、血糖和临床情况已经控制稳定。

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慢性病随访制度

1、对高血压、糖尿病等慢性病高危人群进行指导，对

35岁以上人群实行门诊首诊测血压，对确诊高血压和糖尿病

患者进行登记管理，定期进行随访。

2、高血压患者每年随访不少于4次，并进行相应的健

康指导，每次提供服务后及时将相关信息记入档案。

3、糖尿病患者每年至少4次随访，对糖尿病患者要每

年至少测量4次空腹血糖，并进行相应的健康指导，每次提

供服务后及时将相关信息记入档案。

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