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住院医师规培病例分析报告实例--第1页

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第一站第二部分：病例分析

(共8例)

1号题

男性，62岁，车祸外伤后右大腿疼痛，畸形，创口出血，不能站立1．5小时。

1．5小时前在路上被汽车撞倒，自觉右大腿疼痛，畸形，创口出血，不能站立

行走，渐出现意识间断|生朦胧，急来笔者单位急诊室。伤后无腹痛，元呼吸困

难。未排二便。

查体：T37．9。C，Pl20次／分，R28次／分，BP90／50mmH9。意识尚清。

骨科专科检查：右大腿中段畸形，向外侧成角，反常活动，大腿外侧可见长约

12cm不规IIIl口，可见骨折断端从创口穿出，创口出血较多，创口周围无污物。

右足背动脉搏动弱。胸腹部及其他部位体检，未见明显异常。

分析步骤：

1．初步诊断及诊断依据

(1)初步诊断：右股骨干开放性骨折失血性休克

(2)诊断依据：

1)车祸外伤后右大腿疼痛，畸形，创口出血，不能站立；

2)血压90／50mmH9；

3)右大腿中段畸形，向外侧成角，反常活动，大腿外侧可见长约Igcm不规则创

口，与骨折端相通，创口出血较多；

2．急诊处理：病人骨折合并休克应首先抢救休克

(1)建立输液通道，吸氧，快速输入平衡液；紧急备血、输血。

(2)右大腿创口无菌敷料临时消毒包扎，止血，大腿骨折处夹板或石膏固定。

(3)急检右股骨干正侧位片(X线片所示)。

(4)急检腹部彩超，急检血常规+血型十凝血三项，急检心电图(ECG)

(5)收入骨科病房进一步处理。

3．病房处理

(1)继续输血、输液抗休克治疗。

(2)做急诊手术前常规准备。

(3)休克抢救成功后，急诊全身麻醉下行清创、骨折复位内固定术。内固定材料

可根据需要选择钢板或带锁髓内钉。

4．术后处理

(1)常规用药(抗生素预防感染)

(2)其他用药(促进骨折愈合药物、改善循环药物等)

(3)复查右股骨干正位片(含一侧关节)

(4)指导病人康复锻炼。

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2号题

女性，37岁。右乳房痛2年，月经前明显，10～14天，月经后缓解。查体发现

右乳房外上象限片状增厚，未触及明显局限性肿块。B超可见乳腺回声稍增厚、

增强，纹理紊乱，腺体内并可见．多个无回声区。

评分要点：(总分22分)

一、诊断及诊断依据(8分)

(一)诊断(4分)

初步诊断为：乳腺囊性增生。

(二)诊断依据(6分)

(1)病史：周期性的乳房疼痛。2分

(2)体征：查体发现片状增厚，未触及局限性肿块。2分

(3)B超可见乳腺回声稍增厚、增强，纹理紊乱，腺体内并可见．多个无回声区。

2分

二、鉴别诊断(4分)

(1)急性乳腺炎：好发于哺乳期，有局部的红、肿、热、痛和全身发热及乏力的

表现。患者不属于急性乳腺炎的高发人群，无乳房局部红肿及全身发热表现，不

支持此诊断。

(2)乳腺癌：乳腺癌多可以发现局限的肿块，多无疼痛。本患者的体格检查和B

超检查均未发现肿块，不支持乳腺肿瘤的存在。

三、进一步检查(4分)

钼靶X线检查：可以发现增生的腺体，同时可以排除早期乳腺癌的存在。