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二甲评审对病历的要求--第1页

医院评审对病历的要求

2.6.1医院有相关制度保障患者及其家属、授权委托人充分了解其权利。

2.6.1.1

患者及其近亲属、授权委

【C】

托人对病情、诊断、医疗

1.有保障患者合法权益的相关制度并得到落实。

措施和医疗风险等具有知2.医务人员尊重患者的知情选择权利，对患者进行病情、诊断、医疗措施和医疗风

情选择的权利。医院有相险告知的同时，能提供不同的诊疗方案。

3.医务人员熟知并尊重患者的合法权益。

关制度保证医务人员履行

告知义务。（★）

【B】符合“C”，并

1.患者或近亲属、授权委托人对医务人员的告知情况能充分理解并在病历中体现。

2.职能部门对上述工作进行督导、检查、总结、反馈，有改进措施。

【A】符合“B”，并

持续改进有成效。

3.7.1评估有跌倒、坠床风险的高危患者，要主动告知跌倒、坠床危险，采取措施防止意外事件的发生。

【C】

3.7.1.11.有防范患者跌倒、坠床的相关制度，并体现多部门协作。

2.对住院患者跌倒、坠床风险评估及根据病情、用药变化再评估，并在病历中记录。

对患者进行风险评估，主

3.主动告知患者跌倒、坠床风险及防范措施并有记录。

动向高危患者告知跌倒、

4.医院环境有防止跌倒安全措施，如走廊扶手、卫生间及地面防滑。

坠床风险，采取有效措施

5.对特殊患者，如儿童、老年人、孕妇、行动不便和残疾等患者，主动告知跌倒、

防止意外事件的发生。

坠床危险，采取适当措施防止跌倒、坠床等意外，如警示标识、语言提醒、搀扶或

护理部请人帮助、床挡、等。

6.相关人员知晓患者发生坠床或跌倒的处置及报告程序。

【B】符合“C”，并

1.有坠床、跌倒的质量监控指标数据收集和分析。

2.高危患者入院时跌倒、坠床的风险评估率≥90%。

【A】符合“B”，并

高危患者入院时跌倒、坠床的风险评估率≥95%。

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4.5.3由上级医师负责评价与核准住院诊疗（检查、药物治疗、手术/介入治疗等）计划/方案的适宜性，

并记入病历。

【C】

1.根据患者的病情评估，制定适宜的诊疗方案，包括检查、治疗、护理计划等。

2.根据检查结果分析判断。适时调整诊疗方案。并分析调整原因和背景。

4.5.3.2

3.上述诊疗活动由高年资主治医师负责评价与核准签字，并在病历中体现。

每一位住院患者均有适宜4.诊疗方案及时与患者沟通，患者出院时能做好出院指导。

【B】符合“C”，并

的诊疗计划，由上级职称医1.上述诊疗活动由高级职称医师负责评价与核准签字，并在病历中体现。

2.有保证诊疗计划适宜性的多种措施，并落实。

师负责评价与核准。

3.有院科两级的质量监督管理，对存在问题及时反馈。

【A】符合“B”，并

监管检查有成效，上级医师对