医院管理制度.pdf

医院管理制度--第1页

医院管理制度

医院管理制度（通用5篇）

医院管理制度1

（一）感染管理的组织机构

1、医院内感染管理委员会：医院内感染管理委员会是以降低医院

内感染的发生为目标的行政管理和业务监督机构。它的主要任务是实

施感染控制和管理计划。医院感染管理委员会主任由业务副院长兼任，

其他成员为有关学科的科主任组成。

2、医院内感染管理办公室：是医院内感染管理委员会领导下的，

直属医务部领导的专职机构。

3、临床科室院内感染管理小组：组长为各科室主任兼任，另外有

一名监控医师和监控护士。

4、医院内感染管理监控员：一般由个科住院总医师和护士长担任，

也可指定专人管理。

（二）各级感染管理组织职责

科室院内感染管理监控员职责

①、在医务部领导下，在医院感染管理办公室的指导下，做好本

科室院内感染管理制度的落实。

②、负责医院内感染的日常检测，结合本科室实际采用有效的消

毒灭菌方法并对医务人员（包括护士、清洁工）进行有关控制医院内

感染的消毒、灭菌、隔离等教育工作、督促检查本科室工作人员，认

真执行消毒、灭菌、无菌操作和隔离技术等规章制度的落实。

③、及时发现患者中发生的医院感染，协助并督促主管医师留取

标本，使院内感染病例的病原送检率必须达100%（其他感染的病原

送检率须达60%），填写病历首页并向感染管理办公室报告，使院内

感染漏报率20%，采取控制措施。

④、医院感染管理办公室积极向护理部提出关于消毒灭菌、控制

院内感染的合理化建议，并进行有关方面的科研工作，使院内感染率

10%。

医院管理制度--第1页

医院管理制度--第2页

（三）医院感染管理的控制措施

1、消毒灭菌与隔离

①、医院必须遵守消毒灭菌原则，进入人体组织或无菌器官的医

疗用品必须灭菌；接触皮肤粘膜的器具和用品必须消毒。所有需要消

毒和灭菌的物品都必须彻底清洗干净。污染医疗器材和物品，均应先

消毒后清洗，再消毒或灭菌。

②、根据物品的性能选用物理或化学方法进行消毒灭菌，灭菌首

选物理灭菌法，如压力蒸汽灭菌（如手术器械、各种穿刺针、注射器

等）、干热灭菌（油、粉、膏）；不耐热、不耐湿物品可选用化学消

毒法，如环氧乙烷灭菌（如各种导管、精密仪器、内窥镜、人造移植

物等）、2%的戊二醛浸泡灭菌等；消毒首选煮沸法；不能用物理方法

消毒的才用化学方法。

③、化学消毒根据不同情况可分别选择高效、中效、低效消毒剂。

使用化学消毒剂必须了解消毒剂的性能、杀菌谱、使用方法、影响消

毒效果的因素等，配制时注意有效浓度，并定期监测。用于盛放消毒

剂的容器应视不同情况进行清洗、消毒或灭菌。

④、甲醛不能用于空气的消毒，甲醛熏箱可用于不耐热、不耐湿

物品的消毒，不能用于灭菌，消毒方法不能采用自然挥发熏蒸法。

⑤、连续使用的氧气湿化瓶、雾化器、呼吸机及其管道、早产儿

暖箱的湿化器等器材，必须每周消毒；用毕进行终末消毒，干燥保存；

氧气湿化液应每日更换无菌水。

⑥、手部皮肤的清洁和消毒应达到以下要求：

1用流动水洗手,开关最好采用脚踏式、肘式或感应式。

2清洁剂应保持清洁、干燥。

3擦手毛巾应保持清洁、干燥，每日消毒。

2、一次性使用无菌医用器具的管理