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血液透析时机和处方调整

个体化的充分透析治疗处方和优质服务是改善尿毒症患者的预后、

生活质量、生活能力和医疗资源合理应用的关键因素。

【开始透析】

1.首次见到透析患者（诱导透析期患者）时首先要明确的是：此患

者是否适合做血液净化治疗？患者是否可以采用其他的透析方式（各

种血液净化技术或腹膜透析）、直接肾移植或继续保守治疗中获得最

大益处？

2.如果选择血透治疗，主治医师应严格掌握血透治疗的适应证和禁

忌证。主治医师对患者的全部医疗行为负有责任。从患者接诊、透析

处方确定、常规透析治疗过程中并发症处理及随访、复诊等都由同一

个主治医生负责，医患一一对应。住院医师应及时汇报处方方案，并

得到认可后方可下医嘱；住院医生应主动请主治医师鉴字。除抢救患

者外，护士必须根据书面医嘱执行，透析患者具体方案应根据每个患

者的实际情况制订个体化的透析处方或治疗方案。对长期透析患者应

在制订透析处方时考虑到对中分子物质的清除，有条件地选用高通量

透析器，定期进行血液滤过或血液透析滤过，必要时选择血液灌流。

中心主任负责对主治医生的医疗行为进行指导、监督和管理。所有医

疗行为必须按分级管理，下级服从上级，签名为据。

3.以下情况应列为相对禁忌证或需要主任医师决定是否进行透析治

疗：①严重休克患者；②脑溢血患者，尤其是急性期内伴有高血压患

者，或有颅内压增高患者；③有消化道、呼吸道出血患者；④不能合

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作患者，包括精神病，老年人、婴幼儿患者；⑤严重多脏器衰竭患者；

⑥晚期恶性肿瘤患者；⑦严重肝病患者；⑧出血性疾病患者；⑨急性

心肌梗死患者；⑩高热或重度感染患者。

4.决定透析时机应基于尿毒症症状、体征、蛋白代谢消耗情况、电

介质平衡情况和容量负荷等，过早透析不利于残余肾功能的保留，大

大增加患者的经济、身体和精神等方面的负担。应以患者临床表现和

实验室检查进行综合判断。对于慢性肾脏病4期以上，即eGFR30ml/

（min·1.73m2）的患者应开始宣传教育，让患者及家属知晓肾衰竭

的后果及可以选择的治疗方式。对于已经选择血液透析的患者，应及

时判断开始透析时机。非糖尿病肾病患者eGFR10ml/（min·1.73m2），

糖尿病肾病患者eGFR15ml/（min·1.73m2）。有证据证明为不可逆或

曾采用内科保守治疗不能减轻症状和肾功能指标，伴有恶心、呕吐，

轻度精神障碍，呼吸急促；夜尿多，少尿，严重肾性贫血等症状，需

要开始透析。患者有严重水负荷过多症状和体征，顽固性高血压甚至

昏迷、高钾、严重代谢性酸中毒等用药物不能控制的患者应立即开始

透析。

5.所有透析患者透析前除须有心电图、血常规、岀凝血时间、肾功

能和电解质等相关实验室检查指标外，还必须先建立HBsAg、抗-HBsAb、

抗-HCV、HIV、梅毒血清学指标和结核相关病史之基本资料，以决定

透析治疗分区及血液透析机安排。如患者需急诊透析而资料又不全时，

可将患者安排在特定观察透析机上治疗。血液透析治疗前，应当向家

属和患者告知治疗目的、方式选择、风险、可能发生的并发症及预防

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措施等。对首次透析的患者做好知情同意书的填写并签字。正确制订

医嘱和各项诊疗计划，了解患者的病情、饮食、心理等情况，对患者

进行相关指导，做好病历的规范书写。

6.确立抗凝方案

（1）治疗前患者凝血状态评估：首先应对透析患者出凝血病史进行

详细了解，比如：有无遗传性出血病史？是否