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家庭医生协议书
第一篇:家庭医生协议书
家庭责任医师团队签约服务协议书
甲方:东山苑社区卫生服务中心
乙方:电话:
住址:联系人电话:
家庭健康档案号:
甲、乙双方共同确定团队为乙方的家庭医生式服务团队。团队成
员:
家庭健康管理师手机:
甲、乙双方本着平等、尊重和自愿的原则,签订此协议,接受以
下条款的约定:
一、甲方作为乙方的健康管理服务提供者,将乙方提供以下具体
服务:服务
项目
签约居民可在享受《茅箭区社区卫生家庭责任医师团队服务工作
方案》所规定的基本公共卫生和基本医疗服务的基础上,还可享受到
以健康管理为主要内容,热情、周到的优先优惠服务。
1.健康评估和指导规划。对签约的家庭每年进行一次健康状况评
估,并根据评估结果,制定健康指导规划。
2.健康信息早知道。及时将健康教育资料发放到签约的居民;及
时将
健康大课堂和健康教育讲座等健康活动信息和季节性、突发公共
卫生事件信息告知签约居民;鼓励并帮助签约居民参与健康活动。
3.分类服务我主动。根据居民健康状况和需求,特别是65岁以上
老年
人、0-6岁儿童、孕产妇、、高血压、糖尿病、重性精神障碍等慢
性病重点人群,主动提供健康咨询和分类指导服务。
4.贴心服务我上门。对空巢、行动不便并有需求的老年人提供上
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门健
康咨询和指导服务。
5.优惠服务积极做。高血压患者每年免费查血糖一次,糖尿病患
者每季度免费查血糖一次,并做好每年四次面对面随访。对65岁以上
老人每年免费体检一次,包括血脂、血糖、血、尿常规、肝肾功、心
电图等。
6.转接转诊服务好。家庭责任医师团队作为签约家庭顾问,指导
家庭
药箱配置,提供预约专家,协助就医双向转诊等其他健康项目。
7.开展慢病自我管理小组,建立健康自测站,成立高血压、糖尿
病健
康俱乐部,每两个月活动一次,引导居民会员进行健康自我管理。
8.做好社区常见病、多发病的诊疗和护理工作,及时为社区居民
解决
疾病的痛苦。对疑难重症病人负责转诊并护送到上级医院救治。
对慢性病行动不便的病人做好康复工作。实行24小时值班制,随叫随
到,为社区居民提供就诊、出诊、转诊、体检、咨询等一切方便。
二、甲方应尊重乙方的隐私权及要求,未经乙方同意不得随意泄
露其
健康信息和隐私。
三、乙方自愿接受以上服务,主动将现存问题毫无保留地告知甲
方并
及时将健康状况的变化告知甲方,积极配合甲方的服务。
四、以上服务项目为基本服务项目,不收取费用。乙方如有需求
可经
双方协商增加和细化服务内容,如涉及收费项目,则按照相关规
定执行。
乙方现存健康问题:1.高血压□2.糖尿病□3.冠心病□4.脑血管病
□5.肿瘤□6.重性精神疾病□7.慢性阻塞性肺疾病□8.其他疾病
本协议一式两份,甲、乙双方各执一份,双方自签字之日起生效,
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有效
期至年。期满后如需解约,乙方须告知
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