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加强医疗质量管理防范医疗安全风险实施方案

通过科学的质量管理，建立正常、严谨的工作秩序，确保医疗质

量与安全，杜绝医疗事故的发生，促进医院医疗技术水平，管理水

平，不断发展。

一、成立医疗安全管理小组。

医院设立医疗质量和医疗安全管理小组，由院长负责，副院长、

医疗组、护理部、医技、药剂科室负责人组成。负责制定，修改全院

的医疗护理、医技、药剂质量管理目标及质量考核标准，制定适合我

院的医疗工作制度，诊疗护理技术操作规程，对医疗、护理、教学、

科研、病案的质量实行全面管理。负责制定与修改医疗事故防范与处

理预案，对医疗缺陷、差错与纠纷进行调查、处理。负责制定、修改

医技质量管理奖惩办法，落实奖惩制度。

二、健全规章制度：

1、强调执行以“医疗核心制度”为中心内容的各项规章制度，认

真履行各级各类人员岗位职责，严格执行各种诊疗护理技术操作规程

常规。

2、重点对以下关键性制度的执行进行监督检查

⑴首诊负责制度；⑵病历书写制度及规范；⑶危急重症抢救制

度；⑷三级医师负责制；⑸查房制度；⑹术前讨论及手术审批制度；

⑺医嘱制度；⑻会诊制度；⑼值班及交班制度；⑽危重、疑难病例及

死亡病例讨论制度；⑾医疗缺陷登记及过失(纠纷)报告制度；⑿传染

病登记及报告制度；⒀业务学习制度；⒁查对制度等

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3、医技科室要建立标本签收、查对、质量随访、报告双签字及疑

难典型病例(理)讨论制度。逐步建立影像、病理、药剂与临床联合讨

论制度。

4、健全医院感染管理制度和传染病管理，疫情登记报告制度，严

格执行消毒隔离制度和无菌操作规程。

三、加强全面质量管理、教育，增强法律意识、质量意识。

1、实行执业资格准入制度，严格按照《医师法》规定的范围执

业。

2、新进人员岗前教育，必须进行医疗卫生法律法规、部门规章制

度和诊疗护理规范、常规及医疗质量管理等内容的学习。

3、不定期举行全员质量管理教育，并纳入专业技术人员考试内

容。

4、对违反医疗卫生法律法规、规章制度及技术操作规程的人员进

行个别强化教育。

5、医疗质控小组应定期____人员学习卫生法规，规章制度、操作

规程及医院有关规定。

6、医疗质量管理小组定期对各类医务人员进行“三基”强化培

训，达到人人参与，人人合格。要把“三基”的作用贯彻到各项医疗

业务活动和质量管理的始终。医护人员人人掌握徒手心、肺复苏技术

操作和常用急诊急救设施、设备的使用方法。

四、建立完整的医疗质量管理监测体系。

1、分级管理及考核：

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(1)、医疗质量管理小组定期对医疗、护理、医技、药品、病案、

医院感染管理等的质量进行监督检查、考核、评价，提出改进意见及

措施。

(2)、职能部门定期下科室进行质量检查，重点检查医疗卫生法

律、法规和规章制度执行情况，上级医师查房指导能力，住院医师

“三基”能力。

(3)、分管院长