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出院小结

姓名：住院号：

姓名：性别：年龄：族别：

入院日期：共住院：

出院日期：出院原因：

入院诊断：缺血性心脏病，急性下壁心肌梗死、新功能I级

出院诊断：急性下壁心肌梗死、缺血性心脏病、新功能I级、糖尿病、高脂血症

（入院时主要病史、体征、主要的政治经过出院时的症状、体征、检查情况等）

该患缘于7天前活动后出现胸骨后疼痛，性质为烧灼样痛，范围越手掌大小，无放散，伴心悸、胸闷，无头晕、心痛，无恶心、呕吐，无大汗、面色苍白，无晕厥，无呼吸困难，疼痛与呼吸、体位、进食无明显关系，休息5-8分钟后症状自行缓解，未在意。上述症状间断发作，性质同前，多于活动后出现，未系统诊治。2小时前无明显诱因再次出现上述症状，部位、性质同前，程度较前加重，持续1小时不缓解，就诊与我院急诊，行心电图检查，提示“下壁心肌梗死”，急诊以“急性心肌梗死”收入院。既往：吸烟20年，平均20支/天，戒烟10年。入院查体：血压：100/60mmHg，双肺呼吸音清，双肺未闻及干、湿啰音及胸膜摩擦音。心前区无隆起，未见心前区异常搏动。心尖搏动位于左侧第五肋间锁骨中线内0.5厘米，无抬举性心尖搏动，未触及震颤。叩诊心相对浊音界未见扩大，心率60次/分，节律规整，心音正常，A2〉P2，未闻及额外心音及杂音，未闻及心包摩擦音。肝脾肋下未触及，双下肢无水肿。辅助检查：肝功：谷草转氨酶45U/L，肌酸激酶同工酶27.3U/L，葡萄糖14.94mmol/L，尿酸616umol/L，肌酐121.4umol/L，尿常规【尿】：葡萄糖（GLU）3+(28)mmol/l，比重（SG）1.010，心肌标志物【血清】：肌钙蛋白2.75ng/ml，肌红蛋白314.20ng/ml，肌酸激酶同工酶42.10ng/ml，心肌酶：谷草转氨酶58U/L，肌酸激酶547U/L，肌酸激酶同工酶49.0U/L，空腹血糖6.71mmol/L，血脂：甘油三酯1.91mmol/L，糖化血红蛋白【全血】：8.30%，心电图示：窦性心律，心电轴不骗，不正常心电图，下壁心肌梗塞。行冠状动脉造影检查，见左主干未见明显狭窄，前降支近段狭窄约70%，回旋支近中段狭窄约80%，右冠状动脉近段闭塞。经李淑梅主任医师及祝金明副主

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出院小结

姓名：住院号：

任祝金明副主任医师会诊后，建议对右冠状动脉闭塞病变行PCI治疗。明确诊断同出院诊断。经积极给予调整饮食、改善微循环、营养心肌、调节血糖、调节血脂、抑制血小板聚集、抗凝、保护胃黏膜、改善内皮功能、抑制炎性反应、抗氧化应激稳定动脉粥样硬化板块、控制动脉粥样硬化危险因素、预防并发症、保护靶器官对症治疗，并行冠状动脉支架植入术，患者一般状态良好，穿刺处愈合良好，无出血、渗出及血肿，左右桡动脉波动正常一致、皮温、皮色正常，右前臂无肿胀。患者及家属因病情好转，要求出院，经医疗小组讨论后，认为该患诊断明确，治疗合理有效，准予出院，给予办理出院手续。

出院后注意事项：

出院后继续遵医嘱口服药物，定期监测血压、心率，半年后复查冠脉造影；

合理膳食，注意休息，适当活动，避免劳累、感染及情绪激动，保持大便通畅；

定期复查血常规、凝血常规、离子、肝肾功能、心电图、尿常规等；

病情变化随诊。

主治医师（签字盖章）：住院医师：（签字盖章）：年月日

出院病历

姓名：住院号：

入院记录

姓名：性别：

年龄：婚姻状况：

民族：职业：

出生地：病史陈述者：

入院时间：记录时间：

病史

主