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排水许可申请表(范本)--第1页

排水许可申请表

单位全称（盖章）：xxxx法人代表:xxxx

单位地址：xxxx邮编:xxxx

联系人：xxxx电话:xxxx

中华人民共和国建设部监制

填写说明

1、申请表封面及第一部分（项目基本情况)须由排水申

请人如实填写，申请表封面应加盖单位公章，其它部分由审

批部门填写。

2、单位名称请按工商营业执照或其它批准文件上登记的

单位全称填写。

3、本表使用黑色水笔填写或使用计算机打印,字迹填写

要工整，不得涂改。

4、本表一律使用中文填写，数字均使用阿拉伯数字。

5、本表填写时如需加页面，一律使用A4型纸.

一、项目基本情况（申请户填写）：

项目全称XXXXXXX

项目地址XXXX

用地面积：XX（平方米）建筑面积：XX（平方米)

项目性质：厂房(√）、住宅(）、酒店()

（在选项中打勾）写字楼(）、洗车场()、其它(）

排水水质类别：工业污废水（√）、居民生活排水（)

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（在选项中打勾）宾馆酒家排水(）、洗车废水（）、其它（）

3

设计用水量其中自备水源设计污（废）水排水量(m/d)

33

（m/d）供水（m/d)总量工业污（废)水生活污水

XXXXX

二、临时排水许可证审批情况：

现

场

勘

查

或

整

改

经办人：（执法证号：）年月日

意

见经办人:（执法证号:)年月日

验

收

情

况

经办人：（执法证号：)年月日

经办人:（执法证号：）年月日

审

批

意

见批准人：年月日

三、项目排水许可证审批情况（审批部门填写):

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