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口腔科门诊病历书写模板精选--第1页
口腔科门诊病历书写模板精选
1.对口腔卫生进行定期维护,保持口腔清洁;
2.定期复诊,随时观察病情变化;
3.注意饮食惯,避免过度进食甜食和粘性食物;
4.遵医嘱服用口腔抗菌药物和口腔抗炎药物。
牙龈炎
主诉:刷牙出血半年
现病史:患者近半年来,刷牙及咀嚼食物时牙龈出血,含
漱可止血,现要求诊治。
既往史:患者无明显疾病史,无过敏史,无手术史,无传
染病史。
检查:口腔卫生状况一般,有少量色素附着,牙石较多,
牙龈充血色红,质地松软,边缘厚钝,龈圆钝,肥大面光亮,
龈沟深度3mm,BI3°,无附着丧失。诊断:慢性牙龈炎。
治疗计划:洁治术
处置:口腔卫生宣教,指导刷牙方式及牙线使用。已向患
者交代清楚患牙情况及费用,患者知情同意后,进行全口龈上
洁治,喷砂,抛光,上药。
口腔科门诊病历书写模板精选--第1页
口腔科门诊病历书写模板精选--第2页
医嘱:定期复诊,注意口腔卫生,避免过度进食甜食和粘
性食物。
牙周炎
主诉:下前牙松动半年
现病史:患者近两年来时常牙龈刷牙时出血,有口臭。近
半年下前牙自觉松动,牙龈偶有脓液溢出,要求诊治。
既往史:患者无明显疾病史,无过敏史,无手术史,无传
染病史。
检查:口腔卫生状况较差,有大量色素附着,龈上牙石较
多,牙龈充血色红,质地松软,边缘厚钝,龈圆钝,肥大面光
亮,牙龈萎缩,PD约3-5mm,下颌前牙区牙周袋内可见脓性
分泌物。BI4-5°。下颌前牙区牙齿松动I-II°,余牙尚可。X线
检查全口牙槽骨水平吸收达根长1/3左右。诊断:慢性牙周炎,
32-42牙周脓肿。
治疗计划:牙周序列治疗
处置:口腔卫生宣教,指导刷牙方式及牙线使用。已向患
者交代清楚患牙情况及费用,患者知情同意后,进行全口龈上
洁治,龈下超声刮治,手工根面平整,牙周袋内810nm激光
照射。全口喷砂,抛光,上药。
口腔科门诊病历书写模板精选--第2页
口腔科门诊病历书写模板精选--第3页
医嘱:定期复诊,注意口腔卫生,避免过度进食甜食和粘
性食物,遵医嘱服用口腔抗菌药物和口腔抗炎药物。
患者一周前开始感到左下磨牙后区胀痛,食物嵌塞,口臭,
自行口腔清洁后症状稍有缓解,但仍存在,遂来就诊。
既往史:
患者自述无高血压、心脏病、糖尿病病史,无肝炎及结核
等传染病史及其密切接触史。无重大外伤及手术史。无药物食
物过敏史,无输血史,预防接种随当地,余系统回顾未见明显
异常。
检查:
左下智齿冠周红肿,轻度渗出,叩痛明显,X线示:左下
智齿近中部有牙周袋,骨密度下降。
诊断:
左下智齿冠周炎
治疗计划:
局部冷敷,口腔清洁,口腔漱口,抗炎消肿,拔牙。
处理:
已向患者交代清楚患牙情况及费用,患者知情同意后,左
下智齿局部浸润麻醉,扩齿槽突,松动牙周组织,使用力ps
拔牙,冲洗口腔,止血,术后观察。
口腔科门诊病历书写模板精选--第3页
口腔科门诊病历书写模板精选--第4页
医嘱:
术后注意口腔卫生,避免进食刺激性食物,一周后复诊。
患者已知晓治疗情况和费用,并同意接受治疗。首先使用
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