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科室医疗质量安全管理与持续改进工作手册记录要求及内容

第一篇：科室医疗质量安全管理与持续改进工作手册记录要求及内容

科室医疗质量安全管理与持续改进工作手册

记录要求及内容

一.记录要求：

(一)从2015年7月1日起全院统一使用《科室质量安全管理与持

续改进工作手册》。

(二)认真完成科室日常质量检查和及时召开科室质量与安全分析评

价会议，以保障记录内容真实可靠，杜绝弄虚作假、个人包办；能发

现问题、指出责任人、分析原因、提出整改意见。务必真实可靠，字

迹工整。

二.记录内容：

科主任是科室质量与安全管理第一责任人，首先组织学习医疗核

心制度、临床诊疗规范、临床路径和单病种工作制度、“十项”安全

目标等相关文件，以便统一全科思想、行动；后合理安排科室检查各

学习内容的具体落实情况，要善于发现缺陷、总结经验、持续改进，

并将检查改进等内容登记在《科室质量安全管理与持续改进工作手

册》。记录内容分以下两部分，供各科室根据本科特点参考使用。

(一)科室日常自查情况记录：

科室每月自查以下内容，但不仅限于此！

1.自查交接班记录等其它10余种登记本的完成情况，强调各记录

本不得包办；

2.至少抽查本科所有管床医师病历1份，重点检查：(1)各种记录

书写规范的执行情况以及内涵质量。(2)合理用药、合理检查、合理治

疗的执行情况。(3)知情同意、医患沟通执行情况等。

3.自查临床“危急值”报告制度、查对制度、手卫生规范、特殊

药管理制度、医疗安全(不良)事件与隐患缺陷上报制度等“十项”安全

目标的知晓和落实情况。

4.自查各种应急预案、手术分级授权管理制度与再授权管理制度

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等知晓情况。

5.医疗仪器设备使用安全与风险管理情况。(二)科室质量与安全分

析评价讨论记录

科主任每月主持召开一次医护共同参与的科室质量与安全分析评

价会议，定期对科室质量与安全及其各种指标完成情况进行分析讨论

（部分指标科室收集，另一部分指标由医院每月在质控通报上提供），

指出问题，提出整改意见，同时务必对上一次或以前讨论形成的整改

措施的落实效果进行再次分析总结，以达到持续改进的目的，记录簿

中按发言顺序做好讨论记录，讨论中或讨论后必须同时选择其中某一

内容或指标配合使用质量管理工具进行分析评价。

科室每月讨论以下内容，但不仅限于此！会议记录簿中“参加者”

一栏必需亲笔签名。

1.科室质量与安全管理指标(如平均住院日、药占比、基药占比、

抗菌素比、耗材比、甲级病案率等)三比(比标准、环比、同比)分析。

2.自查或职能部门反馈问题分析。

3.临床路径与单病种工作开展情况、相关指标分析。4.住院时间超

过30天患者情况分析。

5.住院重点疾病的总例数、死亡例数、2周与1月内再住院例数、

平均住院日与平均住院费用分析。

6.住院重点手术的总例数、死亡例数、术后非预期再手术例数、

平均住院日与平均住院费用分析。

7.手术(麻醉)并发症分析。8.不良事件、医疗差错与纠纷分析。

2015-7-17

质控科

第二篇：科室医疗质量安全管理与持续改进工作记录