湖南医院评审申请书.pdf

湖南医院评审申请书--第1页

编号：

湖南省医院评审信息化应用评价申请书

医院名称：

联系人：

联系电话：

湖南省卫生厅制

二O一二年十二月

湖南省医院评审信息化应用评价申请书

医院名称（加盖印章）

执业许可批准时间证号

执业地址

主管部门医院性质

医院类别医院级别

医院等级评审时间

复评时间复评结论

联系电话传真E—mail

董事长电话E-mail

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湖南医院评审申请书--第2页

院长电话E—mail

联系人电话E—mail

拟申报级别：

医院类别医院级别

医院等级

医院申请

按照湖南省医院评审信息化应用评价标准，我院完成了信息化应

用评价的自我评价，经过认真客观自查自评，形成自评报告，实地核

查、考核所要求的各项条件准备就绪,特申请进行现场评价。医院承

诺所提供评审的各类资料真实可靠。

院长（签名)：（印)

日期：

2

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A基本情况

A床位

1

A-1编制床位数张，

1

A—2实际开放床位张

1

A组织机构及科室设置

2

A—1机构设置

2

A—1—1医院信息化领导小组成员_________人

2

A—1—2组长__________________,行政职务__________________

2

A—1—3医院信息化主管领导_________人，行政职务__________________

2

A—2