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医疗质量管理与持续性改进制度

一、医院必须把工作质量放在第一位，把医疗质量管理与持续性改进

纳入各项工作中。

二、医院成立医疗质量管理小组，专(兼)职人员负责医疗质量管理及

持续性改进工作。

三、医院医疗质量管理小组根据上级有关要求和医院医疗、护理工作

的实际，建立切实可行的质量管理制度、实施方案、考核办法。

四、加强对医院全体人员的质量管理教育，督促医护人员严格执行各

项规章制度、操作规程，杜绝差错事故，保证医患权利。

五、医疗质量管理小组建立定期会议制度。各科室每月检查，院医疗

质量管理小组每季度组织一次全院检查。

六、医疗质量管理工作要有文字记录，由质量管理小组定期检查，进

行讲评，提出改进意见。有利于不断改进医院医疗服务技巧，提高医疗服

务质量。

七、医疗质量管理的检查结果与个人考评挂钩，以促进医疗质量管理

与持续性改进工作的真正落实。

医疗质量管理和持续改进方案

一、指导思想

医疗质量管理是医院管理的核心内容和永恒的主题，是完善、持

续改进的过程。为严格执行规章制度、技术操作规范、常规、标准，加强

基础质量、环节质量和终末质量管理，建立和完善可追溯制度、监督评价

和持续改进机制，提高医疗服务能力，为患者提供优质、安全的医疗服务，

提高医院的核心竞争力，特制定医疗质量管理和持续改进方案。

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二、组织领导

医院医疗质量管理委员会负责医院医疗质量管理，制定医院质量管理

方案，对医院医疗质量管理做出评估，制定改进措施。院长是医疗质量管

理的第一责任人。

医务科、护理部、院办、门诊办、药剂科等职能部门行使医疗质量管

理的指导、检查、考核、监督职能，并向医院质量管理委员会提出评价和

改进措施。

科室医疗质量管理小组负责科室医疗质量管理，制定科室医疗质量管

理措施和考核办法，督促医务人员执行各项规章制度和诊疗规范，对科室

的医疗质量进行检查和考核。各科主任是科室质量管理的第一责任人。

医院实行医疗质量管理“全员参与”、“全过程监控”制度，每一位

职工既是医疗质量管理的执行者，又是医疗质量管理的监督者。

医院实行医疗质量管理责任追究制。

三、医疗质量管理内容

（一）强化医疗业务管理，提高医疗服务质量和效率，控制医药费用。

???1、认真执行医疗质量和医疗安全的核心制度，如首诊医师负责

制度、三级医师查房制度、疑难病例讨论制度、会诊制度、危重患者抢救

制度、手术分级制度、术前讨论制度、死亡病例讨论制度、分级护理制度、

查对制度、病历书写基本规范与管理制度、交接班制度、传染病管理制度、

临床用血管理制度等，有效防范、控制医疗风险，及时发现医疗质量和安

全隐患。

???2、加强医疗质量关键环节、重点部门和重要岗位的管理。

???3、规范临床检查、诊断、治疗、使用药物和植（介）入类医疗

器械行为，优先使用基本药物和适宜技术。

???4、优化服务流程，改善服务环境，加强医患沟通，提高病人满

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意度。

???5、进一步细化医务人员医德考评和医师定期考核的标准和措施，

认真落实医德考评和医师定期考核制度，规范医疗服务行为，提高医务人

员职业道德素质和医疗服务水平。

???6、规范医疗质量安全评价控制体系，强化医疗服务质量管理，

进一步完善医疗质量持续改进机制。

???7、加强应急管理，定期开展应急演练。

?8．加强全员培训，医务人员“三基”必