术后延长机械通气时间的危险因素和预防措施.docx

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术后延长机械通气时间的危险因素和预防措施

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摘要手术后机械通气时间的延长对患者术后的恢复带来极大的风险，增加患者的住院时间、提高术后并发症的发生率等，加重患者的痛苦，甚至导致患者死亡。手术后肺部并发症常常导致机械通气时间的延长，同时也是术后严重的并发症之一，造成不良后果。而且相较于其它手术后的并发症，肺部相关并发症的问题更为突出，发生率也更为普遍，需要引起医生的特别注意。虽然近年来医疗水平飞速发展，但环境中的危险因素也在不断增多，术后肺部并发症的发生率也呈上升趋势。因此，手术后机械通气的时间相对延长，其发生率也在随之升高。术后机械通气时间延长的发生与术前、术中和术后的危险因素均息息相关。因此，发生前足够的重视、以及早期的预防，发生后采取积极的干预措施对于降低术后机械通气时间延长的发生率具有十分重要的意义。

关键词机械通气；手术后并发症；危险因素

中图分类号R656文献标识码A文章编号

随着现代医疗水平的不断提高，本身合并严重疾病的病人接受手术的情况越来越普遍，导致重症患者越来越常见。而机械通气常常是挽救手术后重症患者生命的一项重要治疗措施。但手术后肺部相关的并发症常常会导致患者机械通气时间延长，甚至会出现脱机失败，需要气管切开的情况。手术后肺部并发症是指手术后发生的，对疾病的进程产生负面影响，具有临床表现的肺部异常，包括肺不张、肺感染、支气管痉挛以及慢性肺部疾病的恶化等。与其它的手术后并发症相比，肺部并发症的发病率可达30%，在临床上更为常见，也更为普遍。而机械通气时间的延长往往会给患者的生理以及心理上造成进一步的伤害，例如咽喉或者声带的机械损伤、呼吸机相关性肺炎及呼吸机相关性肺损伤等。在经济层面上说，机械通气时间延长会加重医院以及患者的负担，其直接或间接的结果是患者住院时间的延长，死亡率的增加以及医院医疗负担的加重。因此，鉴别高危患者，采取预防措施，以降低术后延长机械通气和肺部并发症发生的几率，显得尤其重要。

1手术后肺部病理生理学

无论患者肺功能是否正常，术中气管插管、麻醉药物、吸入高浓度的氧气、手术后疼痛、镇静药物以及咳嗽力量减弱等因素都可以导致患者术后呼吸功能发生改变。以上这些改变很可能是导致手术后的患者发生肺部相关并发症，进而导致患者机械通气时间延长的主要原因。

1.1肺部生理学的改变肺部生理学的改变主要表现为气道纤毛运动的减弱和气道分泌物的增加，这些改变会降低肺部的抵抗力，使其容易感染致病因子。麻醉药物、气管内插管、吸入氧浓度过高、气道阻力增加以及高气压伤都会影响气道黏膜纤毛的正常运动。全麻手术的患者，由于受到麻醉镇静药物和长效肌肉神经阻滞药物的残余作用影响，纤毛运动障碍最长可持续6天。其次，气管插管、机械通气时刺激呼吸道炎性介质的释放，导致手术后患者呼吸道分泌物明显增多,而且分泌物的粘滞度也显著增加。另外，术后疼痛、镇静镇痛药物的应用等因素都可以影响患者的咳嗽力量和咳嗽反射，进一步导致肺部自净能力的减弱。

1.2肺部气体交换的改变首先是肺通气功能发生了改变，主要表现为肺容积以及呼气流量的改变。手术过后，胸壁的机械力学会发生改变，且呼吸肌的功能往往会发生障碍，如此引起肺容积和呼气流量发生变化。合并高龄、术前吸烟史、液体负荷过重、支气管痉挛及气道分泌物过多等因素，均可导致患者闭合容积和气道阻力的增加，肺容积进一步降低。同时，术后膈肌功能的减弱也会导致肺容积减少，特别是表现为闭合容积的增加以及功能残气量的下降。由于上述种种因素，患者气道过早塌陷，临床上表现为肺不张和术后的低潮气量。有研究发现，患者接受，接受胸部及肺切除术后，其功能残气量下降35%；接受上腹部手术后，会下降30%，接受下腹部手术后，会下降10%～15%。

其次是肺换气功能的改变，主要表现为术后的低氧血症。⑴肺内分流：当出现严重的肺不张或肺水肿时，病变区域通气被完全阻断，但依然保留血流灌注，因此形成肺内分流，导致气体交换不充分。⑵通气血流比例失调：肺不张、肺水肿和气道阻力增高等都可以导致通气不足。但是这些通气不足的区域仍存在血流灌注,因此造成气体不能充分交换，出现缺氧表现。⑶肺泡低通气。手术过程中，麻醉药物的应用，尤其是肌肉神经阻滞药物，往往不能在手术即刻代谢完全，其残留作用明显，甚至可以引起肺泡的低通气，其严重程度与低氧血症的关系密切。⑷混合静脉血氧分压下降。手术后患者氧需求量会增加，但其心输出量却会下降，这会导致混合静脉血氧分压降低。此时若存在气体交换异常则会导致动脉缺氧进一步加重。

2手术后机械通气时间延长的危险因素

2.1与患者有关的危险因素⑴年龄。高龄手术患者日益增多。MitchellC等研究发现，年龄大于60岁的患者，