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双气囊小肠镜合同3篇

篇1

甲方（医疗机构名称）：____________________

乙方（患者或其家属）：____________________

根据《中华人民共和国合同法》及相关法律法规的规定，甲乙双方就双气囊小肠镜检查事宜达成如下协议：

一、合同目的

甲方同意为乙方提供双气囊小肠镜检查服务，以诊断或治疗乙方的肠道疾病。乙方自愿选择甲方进行此项检查，并充分了解检查的风险和预期效果。

二、检查内容

本次双气囊小肠镜检查主要包括：肠道准备、检查过程、检查结果分析和报告。甲方将按照医疗规范进行操作，确保检查结果的准确性和可靠性。

三、费用及支付方式

1.费用：本次双气囊小肠镜检查的总费用为人民币________元（大写：________元整）。该费用包括检查费、材料费、药品费等。

2.支付方式：乙方应在签订本协议时支付全部费用。甲方在收到费用后，将开始为乙方安排检查。

四、双方权利义务

1.甲方应按照医疗规范进行双气囊小肠镜检查，确保检查结果的准确性和可靠性。

2.甲方应对乙方的个人信息和隐私进行保护，未经乙方同意，不得泄露给第三方。

3.乙方应如实告知甲方自己的身体状况、病史及过敏史等信息，以便甲方制定合适的检查方案。

4.乙方应按时支付检查费用，并按照甲方的安排接受检查。

5.乙方应遵守甲方的相关规定，配合甲方完成检查工作。

五、违约责任

1.若甲方未按照医疗规范进行检查，导致检查结果不准确或给乙方造成损害的，甲方应承担相应的法律责任。

2.若乙方未按时支付费用或未按照甲方的安排接受检查，甲方有权解除本协议，并保留追究乙方违约责任的权利。

3.若因乙方隐瞒病情或过敏史等信息导致检查过程中发生意外，乙方应承担相应责任。

六、争议解决

本协议的履行过程中如发生争议，双方应首先通过友好协商解决；协商不成的，可以向甲方所在地人民法院提起诉讼。

七、其他事项

1.本协议一式两份，甲乙双方各执一份。

2.本协议自双方签字盖章之日起生效，至检查完成并确认无争议时终止。

3.本协议未尽事宜，可由双方另行协商补充。

甲方（医疗机构名称）：____________________（盖章）

法定代表人：____________________（签字）

联系电话：____________________

地址：____________________

日期：_______年_______月_______日

乙方（患者或其家属）：____________________（签字）

联系电话：____________________

篇2

甲方（医疗机构名称）：_________________________

地址：_______________________________________

法定代表人：_____________________________

联系电话：_____________________________

乙方（患者或其法定代理人）：_________________________

地址：_______________________________________

联系电话：_____________________________

鉴于甲方具备双气囊小肠镜的专业技术条件，乙方需要接受双气囊小肠镜检查，双方根据平等、自愿、公平的原则，达成以下合同协议：

一、服务内容

1.甲方同意向乙方提供双气囊小肠镜检查服务。

2.服务内容包括：术前评估、肠道准备、实施双气囊小肠镜检查、术后观察与处理等。

二、双方责任

1.甲方责任：

（1）确保具备进行双气囊小肠镜检查的专业资质和设备条件；

（2）按照医学规范进行术前评估、肠道准备及双气囊小肠镜检查操作；

（3）对乙方进行必要的术前告知和术后指导；

（4）保护乙方隐私，未经乙方同意不得泄露乙方个人信息和病情。

2.乙方责任：

（1）如实向甲方提供病史、过敏史等相关信息；

（2）遵守甲方的术前准备和术后护理要求；

（3）按照约定时间前来接受检查，如遇特殊情况及时通知甲方；

（4）支付双气囊小肠镜检查相关费用。

三、检查时间与地点

1.检查时间：自本合同签署之日起_____天内。

2.检查地点：甲方所在地医疗机构。

四、费用与支付

1.双气囊小肠镜