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医疗机构医疗器械临床合理运用

与平安管理基本状况调查表

第一部分医院基本信息(医院管理部门填报)

1医院基本信息

省市(县) 医院名称 分管院长姓名联系电话 填表人姓名联系电话 1.1医院等级()

A三甲B三乙C二甲D二乙E其他

1.2医院类型()

A综合性医院B专科医院C中医院D中西医结合医院E其他

1.32009年医院编制床位数(张),实际开放床位数

(张)

1.42009年医院固定资产总值(万元)

其中：2009年医疗设备固定资产总值(万元)

1.52009年百元固定资产医疗收入(元)1.62009年每职工平均业务收入(元)

2设备与耗材基本信息

2.12009年医疗设备年度购置总值(万元)2.22009年医疗设备的数量调查：

CT(套/台)、MRI(套/台)、

PET-CT(套/台)、SPTCT(套/台)、

DSA(套/台)、CR(套/台)、

DR(套/台)、直线加速器(套/台)

2.32009年医用植入、介入耗材购置总额医用植入、介入耗材2009年度收费收入医用植入、介入2009年度手术人次数

其中：

骨科植入耗材年度购置总额

骨科植入耗材年度收费收入

骨科植入2009年度手术人次数_心血管介入耗材年度购置总额心血管介入耗材年度收费收入

心血管介入2009年度手术人次数

3人员基本信息

(万元)(万元)

(万元)(万元)

0

(万元)(万元)

o

o

3.12009年末在职职工总数人，其中卫生技术人员_人，管理

人员人。

3.2卫生技术人员中高级技术职称的人，中级技术职称的人，

初级技术职称的人，其他人。

3.3卫生技术人员中硕士以上学历的__人，本科学历的人，大

专学历的_人，中专与其他人。

其次部分医疗机构医疗器械临床合理运用与平安管理状况

(医院管理部门填报)

1实行有关法律、法规，建立健全管理组织，完善职能职责，规范部门建设状况。

1.1是否成立医疗器械临床运用平安管理委员会，制定相关制度和职责，统一领导、归口管理、分级负责。()

A已经建立医疗器械运用平安管理委员会，人员组成名单落实，已经制定工作职责；

B已经建立医疗器械运用平安管理委员会，人员组成名单落实，工作职责未制定；

C正在筹备建立医疗器械运用平安管理委员会，人员组成未落实，工作职责未制定；

D现在还没有支配建立医疗器械运用平安管理委员会。1.2实行《医疗器械临床运用平安管理规范》状况()

A已经建立机构与制度，开展实行工作；B已组织文件学习，未详细实行；

C已会议传达；D还没有贯彻。

1.3进一步实行《医疗器械临床运用平安管理规范》须要()

A加强卫生行政部门的监督；B医院领导的认知和支持；

C医院各职能部门的协作和协调；

D要落实详细贯彻执行的职能部门。

2医疗器械临床运用平安事务监测和报告开展状况。

2.1建立医疗机构内医疗器械临床运用平安事务的监限制度。()

A有医疗器械临床运用平安事务的日常管理制度，落实专人负责，做好应对医疗器械临床运用平安事务的思想、组织和物资等方面的打算，对平安事务做出快速反应，坚决处置；

B有医疗器械临床运用平安事务的日常管理制度，未落实专人负责，没有做好应对医疗器械临床运用平安事务的思想、组织和物资等方面的打算；

C没有建立医疗器械临床运用平安事务的日常管理制度，但有上报；D还没有开展医疗器械临床运用平安事务报告工作。

2.2对发生医疗器械平安事务的监测、调查、评估、分析和追踪工作()

A已建立医疗器械临床运用平安监测机制，发生医疗器械平安事务时，上报上级主管部门，医院主动帮助主管部门组织调查、分析、评估和