HIV艾滋病筛查检测报告.docxVIP

HIV筛查检测报告

编号：

送检单位

送检日期

年月日

送检样本

全血□血浆□血清□

口腔黏膜渗出液□尿□其它：

送检人群

姓名

性别

年龄

职业

国籍

民族

婚姻状况

文化程度

身份证

□□□□□□□□□□□□□□□□□□

联系电话

现住址

_____省_____市_____县_____乡（镇、街道）_____村_____（门牌号）

户籍地址

_____省_____市_____县_____乡（镇、街道）_____村_____（门牌号）

筛查

复检（第一次）

复检（第二次）

检测方法

ELISA□PA□

化学发光□RT□

免疫荧光□

其它实验：______

ELISA□PA□

化学发光□RT□

免疫荧光□

其它实验：______

ELISA□PA□

化学发光□RT□

免疫荧光□

其它实验：______

检测日期

年月日

年月日

年月日

试剂厂家

批号

有效日期

检测结果

有反应□无反应□

有反应□无反应□

有反应□无反应□

筛查结论

HIV抗体待确定□HIV抗原待确定□HIV感染待确定□HIV抗体阴性□

报告日期

年月日

检测者

审核者

签发者

检测单位（公章）：

备注：