重症患者DVT的预防及治疗.ppt

第32页,共58页，星期六，2024年，5月第33页,共58页，星期六，2024年，5月第34页,共58页，星期六，2024年，5月第35页,共58页，星期六，2024年，5月第36页,共58页，星期六，2024年，5月第37页,共58页，星期六，2024年，5月第38页,共58页，星期六，2024年，5月急性PE溶栓治疗禁忌证绝对禁忌证任何时间出血性或不明原因的脑卒中6个月内缺血性脑卒中中枢神经系统损伤或肿瘤3周内大创伤、外科手术、头部损伤近一月内胃肠道出血已知的活动性出血相对禁忌证6个月内短暂性脑缺血发作口服抗凝药妊娠或分娩1周内不能压迫的血管穿刺创伤性心肺复苏难治性高血压(收缩压180mmHg)晚期肝病感染性心内膜炎活动性消化性溃疡第39页,共58页，星期六，2024年，5月溶栓治疗时间窗溶栓时间窗通常在急性PE发病或复发后2周以内，症状出现48小时内溶栓获益最大，溶栓治疗开始越早，疗效越好。第40页,共58页，星期六，2024年，5月第41页,共58页，星期六，2024年，5月抗凝治疗怀疑急性PE的患者等待进一步确诊过程中即应开始抗凝治疗。高危患者溶栓后序贯抗凝治疗。中、低危患者抗凝治疗是基本的治疗措施。常用的抗凝药物非口服抗凝药：普通肝素、低分子量肝素、磺达肝素口服抗凝药：华法林、利伐沙班（近期上市）。阿司匹林和波立维不推荐应用于治疗静脉血栓。第42页,共58页，星期六，2024年，5月抗凝治疗普通肝素应用指征血流动力学不稳定的高危肺栓塞患者肾功能不全患者（因普通肝素经网状内皮系统清除，不经肾脏代谢）。高出血风险患者（因普通肝素抗凝作用可迅速被中和）。对其他急性PE患者，低分子量肝素可替代普通肝素。磺达肝癸钠与低分子量肝素具有同样的抗凝效果,且无需监测。第43页,共58页，星期六，2024年，5月抗凝治疗常用的普通肝素给药方法是静脉滴注，首剂负荷量为80U/kg（一般3000－5000U)，继之700～1000U/h或18U/kg/h维持。用普通肝素治疗需要监测激活的部分凝血活酶时间（APTT）,APTT至少要大于对照值的1.5倍（通常是1.5倍～2.0倍）。第44页,共58页，星期六，2024年，5月抗凝治疗肝素需与华法林重叠使用，直到INR达标（2.0－3.0）2天后再停用肝素。最常用口服药物为华法林，初期应与肝素重叠使用，对于年轻（小于60岁）患者或者既往健康的院外患者而言，起始剂量通常为10mg；而对于老年及住院患者，起始剂量通常为5mg，以后根据国际标准化比值（INR）调整剂量,长期服用者INR宜维持在2.0～3.0之间。第45页,共58页，星期六，2024年，5月抗凝治疗时程急性PE的抗凝时间长短应个体化，一般至少需要3个月。如果急性PE（0.5％－5％患者）发展成慢性血栓栓塞性肺动脉高压者应长期抗凝治疗。如果急性PE治疗成功，症状基本消失，无右心压力负荷，影像学检查PE基本消失者应根据血栓形成的诱发因素类型决定抗凝时程。第46页,共58页，星期六，2024年，5月抗凝治疗时程由暂时或可逆性诱发因素（服用雌激素、临时制动、创伤和手术）导致的PE患者推荐抗凝时程为3个月。对于无明显诱发因素的首次PE患者（特发性静脉血栓）建议抗凝至少3个月，3个月后评估出血和获益风险再决定是否长期抗凝治疗，对于无出血风险且方便进行抗凝监测的患者建议长期抗凝治疗。对于再次发生的无诱发因素的PE患者建议长期抗凝。对于VTE危险因素长期存在的患者应长期抗凝治疗，如癌症患者、抗心脂抗体综合征、易栓症等。第47页,共58页，星期六，2024年，5月第48页,共58页，星期六，2024年，5月第49页,共58页，星期六，2024年，5月肺动脉血栓摘除术适用于危及生命伴有休克的急性大面积PE，或肺动脉主干、主要分支完全堵塞，而有溶栓治疗禁忌证或溶栓等内科治疗无效的患者。血栓摘除术应在主肺动脉和叶肺动脉内进行，而不可因追求血管造影的结果在段肺动脉中也进行，当血流动力学改善后就应终止操作。第50页,共58页，星期六，2024年，5月手术清除血栓对一些大面积PTE和一些急性髂股静脉的血栓，存在溶栓禁忌和其他治疗无效时，如技术水平等条件允许可行血栓切除术。但需注意，因出血、血栓再发及肺栓子切除术的病死率很高，这种方法是存在溶栓禁忌时最后的解决办法。第51页,共58页，星期六，2024年，5月增加ICU患者DVT发生的危险因素高龄制动既往DVT病史或DVT家族史机械通气恶性肿瘤留置中心静脉(股静脉)导管严重创伤血液净化治疗