妇科护理病历.pdfVIP

妇科护理病历

病史采集方法掌握

病史内容掌握

妇科护理病历妇科护理病历身体评估熟练掌握

心理社会评估了解

护理计划掌握

一、病史采集方法

护理评估是护理程序的基础。病史采集是护理评估的重要手段，其方法是通过观察、会谈及对病人进

行身体检查、相关的实验室检查及相应的物理学诊断、心理测试等方法获得妇女生理、心理、社会等各方

面的资料。

二、病史内容

（一）一般项目

包括病人的姓名、年龄、婚姻、籍贯、职业、民族、教育程度、宗教信仰、家庭住址等，记录入院日

期、入院方式。

（二）主诉

指病人的主要症状及持续时间，病人的应对方式、主要心理问题。妇科病人常见的症状有外阴瘙痒、

阴道流血、白带异常、闭经、下腹痛、下腹部肿块及不孕等。

（三）现病史

指病情发展及就医经过，采取的治疗、护理措施及效果。此外按时间顺序详细询问病人相应的心理反

应、饮食、大小便、体重变化、活动能力、睡眠、自我感觉、角色关系、应激能力的变化。

（四）月经史

询问初潮年龄、月经周期、经期持续时间、经量多少、经期伴随症状，常规询问末次月经时间及其经

量和持续时间。如13岁初潮，每28～30日来一次月经，每次持续7日，可简写为13。月经异常

者应了解病人前次月经的日期。绝经后病人应询问绝经年、绝经后有无不适、有无阴道出血和白带增多。

（五）婚育史

包括结婚年龄、婚次、男方健康情况、是否近亲结婚、同居情况、性病史。足月产、早产、流产及现

存子女数。如足月产1次，无早产，流产1次，现存子女1人，可简写为1-0-1-1或用孕2产1表示。分

娩方式、有无难产史、产后或流产后有无出血、感染史，末次分娩或流产的时间，采用的计划生育措施及

效果。

（六）既往史

询问既往健康状况，曾患过何种疾病，传染病史，特别是妇科疾病、手术外伤史等。同时应询问有无

食物过敏史、药物过敏史。

（七）个人史

询问病人的生活和居住情况、出生地和曾居住地区、个人特殊嗜好、自理程度等。

（八）家族史

了解病人的家庭成员包括父母、兄弟、姊妹及子女的健康状况，询问家族成员有无遗传性疾病、可能

与遗传有关的疾病以及传染病。

三、身体评估

包括全身检查，重点是腹部检查以及盆腔检查。

（一）全身体格检查

测量体温、脉搏、呼吸、血压、身高、体重；观察精神状态；全身发育、毛发分布、皮肤、淋巴结（特

别是左锁骨上淋巴结和腹股沟淋巴结）、头部器官、颈、乳房、心、肺、脊柱及四肢。

（二）腹部检查

是妇科体格检查的重要组成部分，应在盆腔检查前进行。观察腹部有无隆起，腹壁有无瘢痕、静脉曲

张、妊娠纹、腹壁疝、腹直肌分离等。扪诊腹壁厚度，肝、脾、肾有无增大及压痛，腹部其他部位有无压

痛、反跳痛及肌紧张，腹部能否扪到肿块及其部位、大小、形状、质地、活动度、表面光滑或高低不平隆

起、有无压痛。叩诊时注意鼓音和浊音分布区，有无移动性浊音存在。听诊肠鸣音。

（三）盆腔检查

1.基本要求

（1）检查前取得病人的知情同意，检查时关心体贴、遮挡病人，语言亲切，动作轻柔。

（2）检查前嘱咐病人排空膀胱，必要时先导尿。大便充盈者应在排便或灌肠后进行。

（3）每检查一人，应更换一块置于臀部下面的垫单、无菌手套和检查器械，以防交叉感染。

（4）除尿瘘病人有时需取膝胸位外，妇科检查时病人均取膀胱截石位，危重病人不能上检查台者可在

病床上检查。

（5）正常月经期应避免检查，如为阴道异常流血必须检查时，检查前应先消毒外阴，并使用无菌手套

及器械，以防发生感染。

（6）未婚妇女一般仅限于直肠-腹部诊，禁作双合诊和阴道窥器检查。如确有检查必