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慢病管理中心信息化系统项目需求说明

XX医院慢病管理中心是依托紧密型县域医共体平台，由县级医院牵头，组织协调区域医疗卫生资源，协同X个镇、X个行政村两级医疗卫生机构联动开展慢性病管理的组织协调与实施机构。XX医院慢病管理中心通过体系协同、资源整合、模式创新，不断完善县域慢病协同管理体系，全面提升县域主要慢性病诊疗与管理能力，提高县域主要慢性病的知晓率、治疗率和控制率，降低人群慢性病危险因素流行率、主要慢性病及其并发症发生率和过早死亡率。

一、慢病管理信息化系统的总体要求

1、支持慢病管理中心的组织建设与管理

依照医共体内慢病管理中心的组织架构，分配系统账户。依照各级医疗卫生机构和人员的职责界定，规划使用权限。依照县域实际情况，配置慢病管理资源，部署慢病管理工作计划，支持慢病管理中心的正常运营。

2、支持县、乡、村慢病管理一体化

支持医共体内慢病管理相关医疗卫生服务系统的互联互通、数据共享，实现对慢性病高危人群和患者的分级分类管理，逐步形成区域动态慢病管理档案。依照分级诊疗方案与主要慢性病管理路径，支持区域内慢性病的双向转诊。充分发挥县域各级医疗卫生机构和人员在慢病管理中的作用。

3、支持区域慢病管理工作开展

根据医共体慢病全程管理的流程与内容，充分利用信息化手段和人工智能技术，支持与辅助各级医疗卫生机构和人员开展主要慢性病筛查、风险评估、诊断治疗、随诊随访、长期管理、健康教育与健康促进、生活方式干预等各项慢病管理工作，降低医护人员工作量，提升慢病管理工作效率。

4、支持区域整体慢病诊疗与管理能力提升

通过智能辅助诊疗、诊疗与管理数据监控等多种方式，支持医共体内各级医疗卫生机构，尤其是基层医疗卫生机构医护人员的慢病诊疗与管理能力提升，促进基层主要慢性病诊疗与管理能力同质化。

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5、支持医共体内慢病管理效果评估与质量控制

对主要慢性病高危人群与患者的管理过程与结果进行记录，统计分析各级医疗卫生机构和人员慢病管理的质控指标，规范慢病管理行为，评估慢病管理效果，支持医共体内慢病管理绩效考核与激励机制的建设。

6、支持县域慢病管理中心的认证评审

根据县域慢病管理中心的评审标准，提供相关证明材料、医共体内慢病管理效果和质控数据，支持县域慢病管理中心专家组的评估审核工作。

二、慢病管理信息化系统的对接要求

慢病管理信息化系统应充分利用现有医疗卫生信息技术资源，支持资源合理配置和高效利用，实现慢病管理数据的县、乡、村互联互通与共享，动态掌握医共体内主要慢性病高危人群和患者的管理情况、干预进程及其生存结局，实时统计域内慢病管理各项指标。项目运维期间，中标人须提供免费系统对接服务。

1、与医疗服务信息化系统的对接

慢病管理中心信息化系统应当与总院诊疗系统(含：HIS、LIS、PACS、EMR等)、公共卫生系统、体检系统、治未病等系统对接，有条件的镇卫生院、村(社区)卫生站也可与上述系统对接，以及时获取主要慢性病患者的诊疗数据。

有条件的地区，可与PACS系统对接，使患者诊疗信息更全面。已部署双向转诊服务信息化系统的地区，慢病管理信息化系统应与双向转诊服务系统对接。

2、与区域卫生服务信息化系统的对接

鼓励慢病管理信息化系统与乡镇卫生院诊疗系统(含：HIS、US、PACS、EMR等)、公共卫生系统、体检系统、治未病等系统进行数据互传、互通、互认。不能实现与基本公共卫生服务等信息系统对接的地区，县医院应协调区域内相关部门，将基本公共卫生服务等系统中与慢病管理相关的数据导入慢病管理信息化系统，以获取区域内慢病管理相关的基础数据。

不能导入基本公共卫生服务等系统数据的地区，建议县医院整合医共体内慢病管理数据，建设基于医共体内的慢病管理基础数据库。

3、与区域医疗卫生信息平台的对接

对已经完成区域医疗卫生信息平台建设的地区，县医院应协调区域内相关部

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门，实现慢病管理信息化系统与区域医疗卫生信息平台的充分对接。

4、与县域慢病管理中心认证评审系统的对接

慢病管理信息化系统必须与县域慢病管理中心认证评审系统进行对接，及时上传各项认证评审数据，确保数据完整性和真实性。数据对接范围见县乡协同共管慢性病病历指标。

三、慢病管理信息化系统的主要应用功能模块

慢病管理信息化平台功能模块应包含自下而上的数据生命周期管理，以及自左向右的服务交互闭环。应基于县域医疗机构的长期性、预防性、协同性，着重医学知识库的建设。平台设计应考虑模块化、灵活性、可配置等因素，提供简单、易用的多端操作界面。主要包含但不仅限于以下功能模块，各医疗机构可根据使用需求扩展。

1、高危人群筛查与疾病风险评估

支持主要慢性病高危人群、专病高危人群筛查，主要慢性病及合并症的风险评估与分类管理，并对分类结果进行标记和相关