手术室差错事故及预防课件.ppt

手术室差错事故_及预防案例案例3：手术中断电造成感染去年，蔡先生腹痛在罗村医院查出患“先天性巨结肠症”，7月5日早上9时开始在该院施行“巨结肠切除术”。11时左右，医院突然停电，手术被迫暂停，一直到12时才恢复供电继续手术，一个星期后手术部位感染，蔡先生被送往医院抢救，家人一度收到病危通知书，此后一年，感染四次险丧命。医院赔付病人50多万，给医院造成重大损失。手术室差错事故_及预防防范措施手术中防止人为原因造成感染（1）全体医护人员应加强无菌观念，熟练无菌技术，严格遵守手术室无菌技术常规。手术间内应尽量减少不必要的活动，以免浮尘飞扬。（2）一切人员应经常注意自己及他人有无违犯无菌技术，发现时应立即纠正。有违犯无菌技术之处，一经指出，任何人不得争辩，并应立即纠正。（3）凡泡于消毒液内的器械，如刀片．凿子等，应在盒外注明消毒完毕的时间。（4）手术者尽量缩短手术时间，减少组织创伤。若手术时间超过6小时，则手术区周围应重新加盖无菌巾单。

手术室差错事故_及预防手术中防止器械原因给病人造成伤害1、手术前护士应根据手术需要准备器械，并应检查其性能是否良好。

2、施行重大或特殊手术所需特殊器械，手术者应在手术前一日亲自检查是否备齐、适用。

3、在进行重要手术步骤前，手术者应先检查器械是否适用。发现有坏损器械，应交巡回护士处理。

4、应备有急用的器械单包。

手术室差错事故_及预防手术中防止自然原因造成伤害

（1）手术室内使用电炉、酒精灯等，要远离乙醚、氧气等，以防爆炸

（2）注意做好预防火灾的应急措施

（3）手术室内应配有自备发电机和蓄电池等应急电源

（4）应有完善的自然灾害逃生方案及措施手术室差错事故_及预防差错事故常见原因病人差错异物遗留意外伤害术后感染手术室差错事故_及预防术后感染术后感染的相关因素有哪些呢？如何预防呢？手术室差错事故_及预防术后感染病人的因素手术的因素术部的污染手术室差错事故_及预防手术差错事故的防范手术室差错事故_及预防差错事故常见原因病人差错异物遗留意外伤害术后感染手术室差错事故_及预防病人差错接错患者和手术部位错误术中用错药、输错血与标本有关的差错吴慧手术室差错事故_及预防手术室巡回护士接患者时未认真核对，导致接错患者，没有在手术单上注明手术部位在何侧，术前没有认真核对导致手术部位错误。巡回护士摆体位时,未能认真查对手术名称、手术部位，将左侧卧位摆成右侧卧位，错把健侧当成患侧进行手术。患者、体位错误手术室差错事故_及预防术中用错药、输错血用药和输血前没有进行“三查七对，导致用错药、剂量错误和输血错误。手术室差错事故_及预防与标本有关的差错洗手护士工作疏忽将术中取下的标本遗失，未注明标本名称造成混乱，标本未及时送检以及未装入标本固定袋造成腐烂。手术室差错事故_及预防案例案例1：脑科手术做错部位美国罗得艾兰医院一年之内3次将脑科手术的患者的手术部位弄错。最近的一次是发生在2007年11月23日。一位82岁的老妇人因颅脑出血前来手术。一位神经外科医生在患者的大脑右侧开始手术，虽然本地CT扫描提示出血部位位于大脑左侧。操作者随后发现了错误，并关闭了最初的手术切入点，重新在患者头部左侧展开手术。患者在周日情况良好。这件事与去年2月发生的错误类似，在那次事件中，另一名医生也是弄错了患者脑部手术的部位。去年8月份，一名86岁的老人也是在这家医院因手术部位错误导致术后3周死亡。医院罚款被15万美元且责令安装录像设备。手术室差错事故_及预防案例案例2：手术台上患者输错血43岁的梁进英来自甘肃康县，去年年底，她因宫颈癌晚期，在丈夫王映祥的陪同下，来到交大一附院，做了检查后，12月7日住院治疗。2009年12月30日下午，医院为梁进英进行了广泛子宫切除术和淋巴结清扫术，手术过程中，因失血过多，医务人员给她挂上了200cc的血浆，开始输血。当日下午1时50分，就在手术结束之际，医生突然发现梁进英有血尿迹象。检查发现本来是o型血的患者，因为医护人员的疏忽，被错输入了异型ab型血200cc。事发后，医院根据流程查对系统，初步调查出事故的原因是一名护士不按流程操作造成的。直接责任人被解职，对直接责任科室手术室、血库等负责人给予行政记过处分，病人的医疗费用由医院负责。手术室差错事故_及预防防范措施防止接错患者和开错手