护理感染组 检查反馈.ppt

医院护理感染管理院内追踪检查汇报

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目录

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检查人员组成

詹世斌

组长

张丽

李娅萍

陈天琼

刘锐

李文波

罗健宁

普彩珍

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检查基本情况

护理院感组条款189项，

其中核心条款13条

访谈155人次

访谈23个部门

医院评审现场评价检查工作量统计表

追踪检查结果——护理方面

追踪检查结果——院感方面（1）

追踪检查结果——院感方面（2）

二、检查中的亮点

亮点

1、各科室人员积极配合检查，态度端正，积极配合。

2、多数科室备查资料完善、齐全。

3、在“患者身份识别、危急值、手术安全核查、输血不良反应处置、三管检测、血液贮存、运输管理与核查、医疗废物处理点管理”等核心条款项目中，管理完善，记录齐全。各科室相关人员对相关制度知晓率高，在日常工作处理得当。

亮点

4、2015年1-10月护理11项质量控制指标均达标（≥95%）;

5、各科室对职业暴露相关制度及处置流程知晓率高；

三、存在不足

共性问题

大多数科室手卫生依从性低，六步洗手正确方法不熟练。

手卫生依从性从高到低的科室依次是：

麻醉科100%、血透室100%、口腔科100%、ICU100%、供应室86%、眼科83%、门诊导医台82%、骨科81%、

急诊科80%、呼吸消化内科79%、神经内科79%、药剂科77%

普外科76%、感染性疾病科75%、放射科75%、妇产科74%心内科71%、儿科71%、功能科70%、检验科70%。

共性问题

各科室根据相关法律法规承担传染病的发现、救治、报告、预防等任务等相关条款，除导医台、ICU、麻醉科、血透室、骨科、供应室、五官科、药剂科、后勤外，其余科室对“传染病防治知识”知晓率低，痕迹资料管理不完善。

各科室在医疗废物未按规范放置医疗垃圾，医疗垃圾登记本不完善。

共性问题

多数科室未进行院感培训，无记录。特别是在感染性疾病科等重点科室尤为明显。

所有临床科室对多重耐药管理措施不规范，培训不到位，特别是在ICU、普外科、骨科等易发生多重耐药的重点科室中医护人员对相关知识知晓率低。

共性问题

在访谈多数科室中医护人员对优质护理、责任制护理具体措施落实不到位。

护理质量不理想，患者安全存在隐患。

主要表现在护理技术操作合格率低、护理文书书写质量差、急救物品完好率、常规器械无菌使用率未达到100%，缺少手卫生依从性的部门合作。

“三基”培训不到位，掌握情况不佳。

不良事件根因分析不到位，科室未组织讨论，无成因分析。

感染性疾病科

穿脱隔离衣不正确。

现场查看防护用品的储备，隔离衣有破损情况

现场抽查新进岗护士洗手，洗手步骤不正确、时间不掌握。

科室预防多重耐药菌感染措施无培训学习资料，落实不到位。

四、整改意见

院感方面

1、进一步加强手卫生工作，特别需要科主任、护士长大力倡导、带头执行和督促全科室人员认真执行手卫生，努力提高医务人员手卫生意识；院感质控人员（包括医院专职管理人员）加强手卫生督查，督促医务人员做好手卫生，努力推进全院手卫生工作。

2、进一步加强重点部门和重点环节医院感染管理，严格消毒隔离，努力做好手卫生，努力避免交叉感染。

3、进一步加强多重耐药菌监测，及时筛查督促临床医务人员做好多重耐药菌感染病例的隔离、消毒、手卫生工作，努力控制多重耐药菌的交叉感染。

院感方面

4、继续做好目标性监测，对呼吸机相关性肺炎、导尿感染、中心静脉置管感染和手术切口感染进行高危因素干预，努力控制呼吸机相关性肺炎、导尿感染、中心静脉置管感染和手术切口感染。

5、做好职业暴露的预防和控制工作，特别针刺伤的预防和针刺伤发生后的规范处理；加强对使用后的针头管理，努力避免针刺伤的发生。

护理方面

6、、护理部加强监督管理，不定期下科室进行抽查，对查到问题严格给予限期整改，并在限期中监察整改进度，到期严格效果评价。

7、定期组织职能部门联合检查，对感染管理、手卫生依从性的管理与感控办相联合，共同督促检查，对检查结果及时反馈并针对结果给予相应奖惩。

护理方面

8、按照优质护理内涵要求各科室认真积极开展、落实优质护理。

9、加强出院病人随访工作。

10、加强“三基”培训学习考核。

教学资料

资料仅供参考