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胺碘酮规范应用专家建议

2019三亚市人民医院心内科陈其敬

胺碘酮规范应用专家建议胺碘酮是目前临床常用的抗心律失常药。在需要药物治疗的心律失常中,胺碘酮一直发挥着重要作用,其静脉制剂在急性心律失常处理中,有着不可替代的位置；口服制剂也常用于某些患者的长期治疗,主要用于有器质性心脏病的严重心律失常。我国在2004年曾制定《胺碘酮抗心律失常治疗应用指南》,并在2008年修订。专家组认为,这份指南的原则和具体内容至今仍基本适用。由于胺碘酮临床应用相对复杂,虽然有指南,不规范应用的问题仍存在。本建议旨在结合最近的文献和临床中应用的现状,再次强调规范使用胺碘酮的重要性,并就胺碘酮的适应证和应用时的注意事项提出建议。

胺碘酮规范应用专家建议关于胺碘酮的适应证2008年以来,无论静脉还是口服胺碘酮的适应证都无太大的变化。在所有适应证中,仍强调胺碘酮应主要用于器质性心脏病,包括心力衰竭（心衰）的患者,但在其他一些心律失常,治疗无效或不能使用相应药物时,如无明确器质性心脏病的心房颤动（房颤）,胺碘酮也是选项之一。

胺碘酮规范应用专家建议一、房颤在房颤的急性和慢性治疗中，胺碘酮一直是十分重要的药物，各项指南对胺碘酮的应用均有详细推荐。目前我国应用现状，既有应用不足，又有应用过度。对胺碘酮在房颤的应用，建议如下。1.房颤室率控制:胺碘酮控制室率方面的应用主要在急性期（如下表1）。虽然推荐级别有所不同，但胺碘酮主要用于危重，有心衰或缺血的患者这一原则没有变化。在长期室率控制中，优先选择的药物不是胺碘酮，但专家组认为，在其他药物控制无效或无法使用时，胺碘酮也可使用。用胺碘酮控制心室率时，要注意有复律的可能，因此需同时抗凝治疗。

胺碘酮规范应用专家建议（表1）

胺碘酮规范应用专家建议2.房颤复律:胺碘酮用于复律，各指南推荐级别不尽相同，主要用于血流动力学稳定，但症状明显，需要复律的患者，尤其适用于有器质性心脏病合并心衰或急性冠状动脉综合征的患者（表2）。专家组认为，在房颤复律方面，两项原则是重要的:一是血流动力学状态，凡血流动力学不稳定（有意识障碍、休克、低血压、合并心衰、急性冠状动脉综合征或预激综合征伴房颤等）应以电复律为主，胺碘酮等药物可用于改善和维持电复律的效果，不宜过分依赖药物而延误复律时间，可能使患者病情恶化；二是强调基础心脏病的状态评估，在血流动力学稳定的患者中选择药物复律时此点尤为重要。既要避免无选择全部使用胺碘酮，也要注意不适当地将某些促心律失常或致心衰加重的药物用于严重器质性心脏病的患者。

胺碘酮规范应用专家建议（表2）

胺碘酮规范应用专家建议3.关于预激综合征合并房颤使用静脉胺碘酮的问题:国外指南有将静脉胺碘酮列为禁忌，其理由是有可能使旁路传导加快而造成恶性室性心律失常。专家组认为，遇到宽QRS波心动过速时需鉴别是否为预激综合征合并房颤；若明确是后者，治疗应首选电复律；胺碘酮和其他药物在预激综合征合并房颤中有效，但均为小样本或个案报道；个案报道确实有胺碘酮加快心室率的情况发生，或胺碘酮减慢房室交界区的传导而使QRS波增宽；在预激综合征合并房颤中胺碘酮作为不能电复律的替代治疗可以使用，但需严密观察，有除颤器就位，以防室率加快造成血流动力学不稳定；在无器质性心脏病患者，也可选择普罗帕酮或伊布利特。

胺碘酮规范应用专家建议4.房颤窦性心律维持:由于射频消融等技术的长足发展，药物维持窦性心律的位置有所减低，但考虑到射频消融技术的普及性不足，成功率有一定限度，一次消融的复发率较高，以及某些复发而不愿再次接受消融的患者，药物治疗是必要的。抗心律失常药物在射频消融早期也是减少发作的常用药物。胺碘酮主要用于有严重器质性心脏病，特别是合并心功能不全的患者，在各项指南中都给予Ⅰa或Ⅰb级推荐［3?4］。专家组认为，对于不合并或无明显器质性心脏病的房颤，若其他抗心律失常药物无效或不能使用，有理由考虑使用胺碘酮。此时应权衡控制房颤发作的效益与风险，在患者充分知情的情况下使用。

胺碘酮规范应用专家建议5.关于外科围术期房颤应用:围术期房颤往往影响患者的恢复和/或预后。胺碘酮在围术期预防房颤和治疗中仍有一定地位（表3），文献报道也较多。专家组认为，需对围术期患者进行房颤的危险分层，控制可纠正的危险因素，严密监测。在中高危的患者，可选择胺碘酮作为预防药物之一。对外科手术同时行左心房消融者，胺碘酮可在术中和术后使用，以预防和治疗房颤。在已发生房颤的患者，应根据患者的病情制定一个全面的治疗策略（包括抗凝治疗），在室率控制和节律控制中都可使用胺碘酮。

胺碘酮规范应用专家建议（表3）