于志强教授从肝论治糖尿病经验.docx

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于志强教授从肝论治糖尿病经验

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R259B2095-1752（2011）17-0130-02

【摘要】我的导师于志强教授根据从医三十余年的研究，认为糖尿病与肝的关系密切，病机为肝失疏泄，肝郁化火，影响肺、胃、肾而产生三消，治疗上提出“从肝论治”，根据症型分为四型，分别治疗，取得很好疗效，为大家开拓思路。

【关键词】于志强从肝论治糖尿病

于志强教授，男，63岁，主任医师，硕士研究生导师，现系全国第四批名老中医学术继承工作指导老师。从医三十多年来，精读经典，勤于临床，善取各家之长，勇于创新，尤其擅长运用中医药治疗心血管疾病、内分泌疾病及中医内科疑难杂症，疗效显著。

糖尿病属于中医“消渴”之范畴，根据本病三多症状的孰轻孰重分为上、中、下三消。传统的观点认为其发病机理为阴虚燥热，阴虚为本，燥热为标，主张上消治肺，中消治胃，下消治肾，从肺、胃、肾三消论治。导师通过长期的临床实践发现，许多2型糖尿病的患者或糖尿病的早期患者的临床表现无典型的三多症状，追溯其病史，多数患者有情志内伤的病史。因此，导师遵经立旨，在结合临床的基础上，提倡辨病与辨证相结合、宏观与微观相结合，提出糖尿病“从肝论治”新思路，用之于临床，分为四法辩证治疗，收到满意的疗效。

一理论依据

在《内经》中就谈到过消渴发病与肝有关。《灵枢?本脏篇》云：“肝脆则善病消瘅易伤。”情志不遂，气机郁结，血脉不畅，郁而化热，而为消渴，《灵枢?五变篇》曰：“怒气上逆，胸中蓄积，血气逆流，髋髀充肌，血脉不行，转而为热，热则消肌肤，故为消瘅。”而后刘河间在《三消论》中云：“消渴者，…耗乱精神，过违其度，而燥热郁盛之所成也。此乃五志过极，皆从火化，热盛伤阴，至今消渴。”叶天士《临证指南医案》云：“心境愁郁，内火自然，乃消渴大病。”也认为明确指明与情志因素有关。清?黄坤载在《素灵微蕴?消渴解》中云：“消渴之病，则独责肝木而不责肺金。”清?黄元御在《四圣心源》中云：“消渴病，足厥阴之病也，厥阴肝木与少阴相火为表里，…凡木之性，专欲疏泄，…则相火失其蜇藏。”通过上述两位医家的论述，认为糖尿病与肝关系密切。

二病因病机

纵观历代医家论述，足以证明，消渴之病，病位在肝，但与肺、脾（胃）、肾三脏密切相关，其病机关键：七情内伤，肝失疏泄，条达之情，郁久化火，肝火或刑肺金，或乘脾（胃）土，温热内生，或下灼肾水（子病及母），津伤液涸，则三消乃作，变证从生。

三分型证治

（一）肝郁化火，灼伤阴液

主证：烦渴多饮或多食，口苦易怒，面赤眩晕，溲黄便秘，或胸闷胁痛，或嗳气返酸，舌苔薄黄少津，脉象多弦滑或滑数。

治则：酸泻肝木，清热生津。

方药：消渴煎I号。

柴胡10g木瓜15g白芍15g乌梅15g天花粉30g

黄连10g梔子10g生甘草6g麦冬12g黄芩10g

方解：本方是在《类证治裁》的“乌梅木瓜汤”合《丹溪心法》“川黄连丸”的基础上化裁而得，方中以乌梅、木瓜、白芍三药酸泻肝木为君，乌梅、木瓜又有酸甘化阴之功。以柴胡、黄芩、梔子，疏肝清热为臣，佐黄连清心泻火，“实则泻其子”，以天花粉、麦冬，清热止渴生津，甘草调和诸药。

加减：

1.如消谷善饥明显者，加生石膏，清泻胃火。

2.若肝阳上亢，眩晕明显者，加天麻、钩藤、玳瑁平肝熄风。

3.若大便秘结者，加番泻叶或生大黄，通腑泻热。

4.若胸胁痛明显者，加之以川楝子、郁金，疏肝理气止痛。

（二）肝郁土壅，湿热内生

主证：形体肥胖，口渴多饮，易怒口苦，胸闷纳呆，头沉身重，四肢乏力，舌体胖大，苔黄腻，脉象弦滑。

治则：疏肝清热，燥湿健脾。

方药：消渴煎II号。

苍术12g黄连12g柴胡10g荷叶10g枳壳10g

葛根10g蚕砂（包）10g鸡内金10g梔子10g

方解：本方是在朱丹溪“越鞠丸”的基础上加减化裁而得，方中以柴胡、枳壳，疏肝解郁，升降气机，以苍术、蚕砂、梔子、黄连，清热燥湿，以葛根、荷叶升胃中清气，生津止渴。

加减：

1.若见双下肢水肿明显者，加泽泻、冬瓜皮、车前草，利水消肿。

2.若兼舌暗瘀血者，加三棱、莪术，活血化瘀。

3.若见湿热瘀血积于胁下（脂肪肝）者，加决明子、鳖甲、茵陈，以增清热化湿软坚散结之力。

4.若见呕恶厌油明显者，加竹茹、生山楂，消食化积，降逆止呕。

（三）肝郁脾虚，脾津不摄

主证：情志抑郁，面色萎黄，神疲乏力，尿频尿甜，口渴多饮，形体消瘦，少气懒言，腹胀便溏，舌淡暗有齿痕，舌苔薄白，脉弱或虚弦。

治则：疏肝解郁，健脾升清。

方药：消渴煎III号。

柴胡6g枳壳6g黄芪30g党参15g

白术15g当归12g茯苓15g葛根12g

陈皮10g炙甘草10g山药10g

方解：本方是在“钱氏七味白术散”的基础上加减化裁而成，方中以党参、黄芪、白术、茯苓、山药、炙甘草补气健脾，以葛根升发脾胃阳气，升降气机，以当归养血活血，以陈皮理气行气，旨在补