压疮个案护理查房通用课件.pptVIP

疑难病例护理查房一例重度压疮的处理林树云陈云陈亚梅李燕

压疮分期大家知道ⅠⅡ期压疮易处理，Ⅲ期以上尤其合并多种疾病的压疮较难愈合Ⅰ期Ⅱ期Ⅲ期可疑深部组织损伤Ⅳ期不可分期

病情简介?患者肖某女性44岁住院号333481诊断:糖尿病、压疮、酒精性脑病、糖尿病足、酒精性肝硬化?患者“因发现血糖升高半年余”于7月22日入院，半年前在外院住院戒酒治疗，期间发现血糖升高，诊断为“2型糖尿病”。出院后不规则服药,不监测血糖。于半月前患者因饮酒后神志不清再次入住外院，给予对症治疗（具体用药不详），今转入我院进一步治疗。

体格检查?入院时平车送入，表情淡漠，呼之能应，不能正确交流，大小便失禁?评分：自理能力0分，压疮9分，跌倒10分?查体：T39.0℃、P118次/分、血糖16.8mmol/LBP120/80mmHg

体格检查?骶尾部10.0×10.0cm不能分期压2疮?右侧髂部5.0×5.0cm?右侧腰部1.0×10cm2Ⅱ期压疮Ⅱ期压疮2?全身多处散在小范围Ⅱ期压疮

既往史、个人史、家族史?既往长期酗酒，有酒精性肝硬化、酒精性脑病、肾功能不全病史?长期居住本地，大量饮酒，无吸烟史，月经正常?无传染性病史，无家族性遗传病史

辅助检查?白细胞19.5*10^9/L?钾5.10mmol/L?中性粒71.0%?血红蛋白109g/L?钠131.7mmol/L?氯95.7mmol/L?血小板384×10^9/L?二氧化碳21.0mmol/L尿素氮21.56mmol/L?D-二聚体6800.0ug/L?肌酐273.5mmol/L?尿酸627.9umol/L?葡萄糖14.58mmol/L

辅助检查?血沉95mm/h?甘油三酯1.61mmol/L?总胆固醇5.04mmol/L?碱性磷酸酶152IU/L?谷酰转肽酶68U/L?白球比0.78?高密度脂蛋白胆固醇0.61mmol/L?前白蛋白81.0mg/L?低密度脂蛋白胆固醇3.49mmol/L

治疗方案?一级护理?半流质?留置导尿?监测血糖?抗感染?护胃、护肝?清创、换药等

大家讨论护理问题及难点?？？？

07-22护理问题及难点1.体温过高（T39.0℃、wbc19.5*10/L）92.水电解质紊乱（血钠131.7mmol/L）3.营养失调（Hb109g/L、白球比0.78前白蛋白81.0mg/L高血糖（16.8mmol/L）4.沟通障碍（酒精性脑病）5.皮肤及皮下组织完整性受损6.排便异常（大小便失禁）7.潜在并发症：静脉血栓（D-二聚体6800.0ug/L血沉95mm/h）

7-22护理措施护理目标：病人的体温五天内恢复正常护理目标：病人的意识障碍无进一步加重意识逐渐恢复护理措施：（1）评估病人体温的变化，密切监测并汇报医师护理措施：（1）评估意识状态和生命体征（2）体温过高时采取降温措施（3）戒酒（2）给予病人多喝开水，每日大于2000ml（3）保持适宜的室温18℃~22℃，保持室内空气新鲜，每日通风1~2次（4）予以温水擦浴（4）补充维生素，如：维生素B1等（5）遵医嘱使用营养脑细胞药物（5）口腔护理Bid（6）减少探视人员（7）遵医嘱使用抗生素护理目标：（1）不可分期压疮得到及时处理（2）Ⅱ期压疮皮肤逐渐愈合护理目标：在住院期间电解质维持在正常范围内护理措施：（1）监测电解质（2）遵医嘱补充电解质护理措施：（1）Ⅱ期压疮处予泡沫敷料外贴（2）不可分期压疮处给予清创、换药（3）保持皮肤清洁干燥、翻身q2h（4）适当增加营养（3）给予高钠饮食（4）观察病情（5）必要时予以气垫床使用（6）遵医嘱使用抗生素

7-22护理措施护理目标：住院期间血糖、血红蛋白维持在正常护理目标：(1)肛周皮肤保持完整(2)病人逐渐养成定时排便的习惯范围护理措施：（1）制定糖尿病的食谱（2）三餐定时定量护理措施：(1)保持肛周皮肤清洁干燥，局部使用赛肤润（3）教会病人家属饮食换算法（4）根据血糖高低正确使用胰岛素（5）定期监测血红蛋白、血糖、总蛋白(2)保留导尿(3)遵医嘱使用营养脑细胞药物(4)清淡饮食(5)腹部保暖护理目标：（1）病人不发生血栓护理目标：病人住院期间生活护理得到满足护理措施：（1）病人卧床休息期间，协助其床上活动四肢（2）病人发生血栓时能及时发现，得到及时处理护理措施：（1）高蛋白、高维生素、低脂、低胆固醇饮食（2）提供病人安静、舒适的环境，每日为其做好生活护理和基础护理（3）协助病人翻身，并为其拉好栏（4）协助病人家属为病人制定活动计划，逐渐提高活动耐力（2）观察病情，发现异常立即汇报医生（3）监测出凝血时间、D-二聚体（4）使用