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新冠疫情期间流行病学调查问卷调查

本问卷调查旨在了解个人在新冠疫情期间的流行病学情况。请

您根据实际情况如实回答以下问题。您的答案将被用于疫情相关研

究，所有回答将保持匿名。

个人信息

1.年龄：[请输入您的年龄]

2.性别：

-男

-女

-其他

3.所在城市：[请输入您所在的城市]

4.就业情况：

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-在职

-失业

-学生

-自由职业者

-退休

新冠症状调查

5.自新冠疫情爆发以来，您是否出现过以下症状？（多选）

-发热

-咳嗽

-呼吸困难

-喉咙痛

-肌肉或关节疼痛

-嗓子干

-头痛

-乏力

-味觉或嗅觉丧失

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-腹泻

-无上述症状

6.如果您有症状，请填写以下信息：

-症状开始时间：[请输入症状开始的具体日期]

-症状严重程度：

-轻微

-中等

-严重

-无法确定

-是否就医并进行新冠病毒检测：

-是

-否

-无需检测

-无法确定

7.除了上述症状，您是否有其他与新冠病毒相关的健康问题？

请描述：

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防护措施

8.您在日常生活中采取了以下哪些防护措施？（多选）

-戴口罩

-经常洗手

-使用消毒液

-保持社交距离

-避免大型聚会

-不乘坐公共交通工具

-其他（请描述）：

9.对于新冠疫苗接种，您的态度是：

-已接种

-打算接种

-不打算接种

-不确定

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心理健康

10.疫情期间，您是否经历了以下心理压力？（多选）

-焦虑

-抑郁

-焦躁不安

-压力大

-睡眠问题

-食欲改变

-注意力不集中

-无上述心理压力

11.如果您有心理压力，请选择您采取的应对方式：

-与他人交流

-运动

-打坐/冥想

-找到专业心理咨询师进行咨询

-其他（请描述）：

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非常感谢您抽出时间参与本次问卷调查！您的回答对于我们的

研究非常重要。如果您对研究感兴趣或希望获取结果，请在问卷结

束后留下您的电子邮箱地址。

温馨提示：如果您在疫情期间有明显症状，请务必就医并遵循

当地卫生部门的指导。