心肌疾病与心包疾病.pptVIP

患者一月前着凉后出现发热,全身乏力,无明显咳嗽、咳痰,无盗汗、咯血,未予重视。三天前患者再次受凉后出现发热,无明显咳嗽、咳痰,伴乏力至我院急诊就诊,查心肌酶谱CK1099u/l,CKMB64u/l,以“心悸待查”收住入院。病程中,无胸闷、胸痛,无夜间阵发性呼吸困难,无头昏、黑曚,饮食尚可,睡眠欠佳,体重无明显变化。*既往史:否认“冠心病”，“糖尿病”，“高血压”病史，否认“肝炎”“结核”等传染病史，否认外伤史，输血史。过敏史:否认药物过敏史。家族史:否认家族中类似病史，传染性及遗传性疾病史。*入院查体:T36.7℃P110次/分R18次/分BP90/65mmHg，神清，精神可，双肺呼吸音清，心率110次/分，心律齐，未闻及杂音，双下肢无水肿。**胸片、心脏超声无明显异常。*该患者诊断是什么？病因是什么？如何治疗？*心肌炎（Myocarditis)*定义:心肌的炎症性疾病。病因:感染性心肌炎:最常见的是病毒感染，其次是细菌等非感染性心肌炎:药物、毒物、放射、结缔组织病、血管炎等。起病:急缓不定，少数呈爆发性，导致急性泵衰竭或猝死病程:多有自限性，也可进展为扩心病*柯萨奇B组病毒时最常见致病原因，约占30-50%发病机制:①病毒直接作用②病毒与机体的免疫反应共同作用:T淋巴细胞介导上述这些变化均可损害心肌组织结构和功能*轻者完全没有症状；重者甚至出现心源性休克及猝死(少阴证)。前驱症状:发病前1-3周偶病毒感染症状，如发热、全身倦怠感和肌肉酸痛(麻黄汤证)或恶心呕吐等消化道症状(少阳证)。随后症状:心悸、胸痛、呼吸困难、水肿、晕厥、猝死。临床诊断的病毒性心肌炎绝大部分是以心律失常为主诉，少数可因此发生晕厥或阿斯综合征。临床表现取决于病变的广泛程度与部位*查体有心律失常，房早、室早、房室传导阻滞最多见心率增快，与体温不相称S3.S4或奔马律，部分患者心尖部收缩期吹风样杂音心衰症状：颈静脉怒张、肺部湿罗音、肝大等体征重症：血压降低、四肢湿冷等心源性休克体征*(一)胸部X线检查：心影扩大或烧瓶样(二)ECG：常见ST-T改变；合并心包炎时广泛导联ST段抬高，少数出现病理性Q波。各型心律失常，以室性心律失常和AVB多见。(三)超声可正常，也可LV增大，室壁运动减低，LVEF下降，附壁血栓。(四)CMR：心肌片状强化。(五)化验：CK-MB.TnT/I、CRP增高、ESR增快。(六)病毒血清学检测(七)心内膜心肌活检（EMB）*??????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????****病毒性心肌炎的诊断主要为临床诊断。典型的前驱感染史相应的临床表现和体征ECG心肌酶学检查ECHOCMR显示的心肌损伤证据。确诊:EMB*甲亢、二尖瓣脱垂综合征、结缔组织病、血管炎、药物、毒物引起的心肌炎*无特异性治疗，以针对左心功能不全的支持治疗为主避免劳累，适当休息心衰:利尿、扩血管、ACEI快速性心律失常:抗心律失常治疗高度AVB或窦房结功能损害而出现晕厥或明显低血压:起搏治疗不主张常规使用糖皮质激素治疗。其他疗效不佳时，在发病10d-1个月使用促进心肌代谢的药物:ATP、辅酶A等暴发性心肌炎和重症心肌炎:心肺支持系统*掌握心包炎的临床表现、诊断和及治疗原则,掌握心脏压塞的诊断及急诊处理方法；熟悉心包炎的病因和常见类型；了解缩窄性心包炎的诊断及鉴别诊断。*心包为双层囊袋结构。脏层心包与纤维层之间形成的心包腔内有15-50ml浆膜液体,起润滑作用。作用对心脏解剖位置起固定作用防止心脏收缩对周围血管的冲击防止运动和血容量增加而导致的心腔迅速扩张。对肺部及胸腔感染的扩散起到阻止作用*心电图:ST-T改变左心室肥大部分出现病理性Q波*室间隔非对称性肥厚,舒张期室间隔厚度/左室后壁≥1.3心尖部肥厚型心肌肥厚局限于心尖部（容易漏诊）*梗阻性:室间隔流出道部分向左心室突出，二尖瓣前叶在收缩期前移（SAM征）*室间隔非对称性肥厚二尖瓣前叶在收缩期前移（SAM征）**心脏磁共振:显示心室壁或/和室间隔局限性或普遍性增厚，梗阻性HCM可见LVOT狭窄、SAM征、二尖瓣关闭不全。心导管检查:左心室舒张末期压增高；梗阻者:左心室与流出道间有收缩压差心室造影:左心室变形呈舌状、纺锤状冠脉造影: