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第二节、手术分级管理制度

1、为了提高医疗质量，保障医疗安全，减少医疗纠纷，加强我院手术管理，根据《医疗机构手术分级管理办法》、《医疗技术临床应用管理办法》、《医院管理评价指南》（试行）以及我院的具体情况制定本制度。

2、手术分级：手术及有创操作系指各类开放性手术、腔镜手术及介入治疗（以下统称手术）。依据其技术难度、复杂性和风险度分为四级：

（1）四级手术：技术难度大、手术过程复杂、风险度大的各种手术。

（2）三级手术：技术难度较大、手术过程较复杂、风险度较大的各种手术。

（3）二级手术：技术难度一般、手术过程不复杂、风险度中等的各种手术。

（4）一级手术：技术难度较低、手术过程简单、风险度较小的各种手术。

3、手术医师分级：

（1）住院医师：住院医师：从事住院医师岗位工作3年以内。高年资住院医师:从事住院医师岗位工作3年以上。

（2）主治医师：主治医师：从事主治医师岗位工作3年以内。高年资主治医师：从事主治医师岗位工作3年以上。

（3）副主任医师：副主任医师：从事副主任医师岗位工作3年以内。高年资副主任医师：从事副主任医师工作3年以上者。

（4）主任医师：主任医师：从事主任医师工作3年以内。资深主任医师：从事主任医师工作3年以上。

（5）根据三级医师负责制规定，上级医师有指导和监督下级医师的责任和义务。

4、医师手术权限：各级医师确定主持某级手术前，要在上级医师指导（本院或外院进修）下至少主持完成10例以上的病例并经考核合格。（各专科的具体完成例数由科室根据专科特点、手术复杂、难易程度调整并报医务科批准）

（1）住院医师：在上级医师指导下，可主持一级手术。

（2）高年资住院医师：可主持一级手术。在熟练掌握一级手术的基础上，在上级医师临场指导下可逐步开展二级手术。

（3）主治医师：可主持二级手术。

（4）高年资主治医师：经上级医师批准，可主持三级手术。

（5）副主任医师及主任医师：可主持三级手术及经上级卫生主管部门审核通过的第二类、第三类医疗技术、四级手术、新技术、新项目手术和一般科研项目手术、高风险科研项目手术。

（6）新调入聘任的各级医师独立开展手术前应有高一级的医师带教考核后参照上述原则核定权限考核认定。

（7）进修医师根据进修医师管理规定，由科室根据其职称和实际能力经考核后参照上述原则确定手术权限并报医务科批准执行。

（8）外请专家会诊手术根据卫生部《医师外出会诊暂行规定》执行。

5、资格准入手术权限：各级医师手术权限除符合上述要求外，同时必须符合各级卫生行政部门制定的技术准入资格。

6、手术医师资质准入:

（1）新近取得执业医师证的手术医师需主持手术，或手术医师根据前述有关条款需晋级主持上一级手术类型时，应根据自己的资历、实际技术水平和操作能力等情况提出申请，填写《手术医师资格准入申批表》交本科室主任处。

（2）各科室主任收到医师的申批表后应及时组织科内医疗质量管理小组进行讨论认定，由科室主任审核签署意见后交医务科，由医务科组织专家小组组长麻醉科主任讨论认定签署意见后提交医疗质量管理委员会，由医院分管领导审批以及进行准入确定。认定后的手术医师资质表下发各手术科室和麻醉科。

（3）需实施急诊手术时，如无相应手术资格医师实施手术，当班手术医师在与上级医师取得联系并报告科主任后可超越其权限实施手术。

（4）各级医师在实施手术过程中遇到无法预测的特殊情况时，应立即报告科主任。

（5）手术医师未经准入擅自越级主持或开展手术将被视为违规行为。