中国严重脓毒症脓毒性休克治疗指南(2019).pptVIP

推荐意见47:严重脓毒症/脓毒性休克复苏后血流动力学稳定者尽早开始营养支持（48h内），首选肠内营养（enteralnutrition，EN）。小剂量血管活性药物不是使用早期EN的禁忌证。（2C）推荐意见48:存在营养风险的严重脓毒症患者，早期营养支持应避免过度喂养，以83.68～104.60kJ/kg（20～25kcal/kg）为目标。（2C）推荐意见49:对有营养风险的脓毒症患者，接受EN3～5d仍不能达到50%目标量，建议添加补充性肠外营养（parenteralnutrition，PN）。（2C）推荐意见50:对脓毒性休克患者不推荐使用谷氨酰胺；（UG）应用含鱼油的脂肪乳剂能缩短脓毒症合并ARDS患者机械通气时间和ICU住院时间，但对降低病死率并无影响。（2C）血糖推荐意见51:伴有高血糖〔连续两次血糖＞10mmol/L（＞180mg/dL）〕的严重脓毒症患者，应控制血糖≤10mmol/L（≤180mg/dL），并建议采用规范化（程序化）血糖管理方案。（1A）推荐意见52:建议脓毒症/脓毒性休克患者每1～2h监测一次血糖，直至血糖和胰岛素用量稳定后可每4h监测一次。（UG）连续性肾脏替代治疗（CRRT）推荐意见53:建议脓毒症合并肾衰竭的患者，如需RRT，应采用CRRT。（2D）推荐意见54:不建议使用高容量血液滤过治疗脓毒症合并AKI。（2B）糖皮质激素推荐意见55:不推荐常规使用糖皮质激素治疗脓毒性休克。（1B）应激性溃疡推荐意见56:建议使用H2受体拮抗剂（H2RA）或质子泵抑制剂（PPI）预防有出血危险因素的严重脓毒症患者发生应激性溃疡。（2B）推荐意见57:应激性溃疡的预防，建议优先使用PPI。（2C）中医中药治疗1辨证施治1.1清热解毒法1.2通腑泻下法1.3活血化瘀法1.4扶正固脱法2单味药2.1大黄2.2丹参2.3人参3针灸推荐意见12:当严重脓毒症患者血小板计数（PLT）≤10×109/L且不存在明显出血，以及当PLT≤20×109/L并有明显出血风险时，建议预防性输注血小板。当存在活动性出血或需进行手术、有创操作的患者需要达到PLT≥50×109/L。（2D）缩血管药物推荐意见13:推荐缩血管药物治疗的初始目标是MAP达到65mmHg。（1C）推荐意见14:推荐去甲肾上腺素作为首选缩血管药物。（1B）推荐意见15:建议对快速性心律失常风险低或心动过缓的患者，可用多巴胺作为去甲肾上腺素的替代缩血管药物。（2C）推荐意见16:当需要使用更多的缩血管药物来维持足够的血压时，建议选用肾上腺素（加用或替代去甲肾上腺素）。（2B）推荐意见17:可考虑在去甲肾上腺素基础上加用小剂量血管加压素以升高MAP或减少去甲肾上腺素用量（2B）；较大剂量的血管加压素应用于挽救治疗（使用其他缩血管药物却未达到足够的MAP）。（UG）推荐意见18:不建议应用苯肾上腺素治疗脓毒性休克，除外下述情况:（1）应用去甲肾上腺素引起严重心律失常；（2）持续的高CO和低血压；（3）当正性肌力药/缩血管药物与小剂量血管加压素联合应用未能达到目标MAP时，应用苯肾上腺素进行挽救治疗。（2C）推荐意见19:不推荐将低剂量多巴胺作为肾脏保护药物。（1A）推荐意见20:对所有需要应用缩血管药物的患者，建议在条件允许的情况下尽快置入动脉导管测量血压。（UG)正性肌力药物推荐意见21:存在下述情况时，建议以2～20μg·kg-1·min-1的速度输注多巴酚丁胺:（1）心脏充盈压升高、CO降低提示心肌功能障碍；（2）尽管已取得了充足的血容量和足够的MAP仍出现灌注不足征象。（2C）推荐意见22:如果充足的液体复苏和足够的MAP，CO仍低，可考虑使用左西孟旦。（2C）推荐意见23:不推荐使用增加CI达到超常水平的疗法。（1B）β受体阻滞剂推荐意见24:如果充足的液体复苏后CO不低、心率较快，可考虑使用短效β受体阻滞剂。（UG）感染推荐意见25:建议对有潜在感染的重症患者进行常规脓毒症的筛查，确定是否发生了严重脓毒症/脓毒性休克