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从医院感染暴发反思医院感染防控工作

一、我国近期若干医院感染暴发事件

（一）深圳市妇儿医院手术切口感染事件

1、事件情况：

1998年4月至5月，深圳市妇儿医院发生了严重的医院感染暴发事件，该

院1998年4月3日至5月27日，共计手术292例，至8月20日止，发生

感染166例，切口感染率为56.85%。

事件发生后，深圳市妇儿医院未及时向上级卫生行政部门报告，在自行控

制措施未果、感染人数多达30余人的情况下，才于5月25日报告深圳市

卫生局。

2、事件原因：此次感染是以龟型分枝杆菌为主的混合感染，感染原因是浸

泡刀片和剪刀的戊二醛因配制错误未达到灭菌效果.

3、处理结果：院长陈一臻被免去院长职务，直接责任人主管药师何莹被开

除公职，其他有关人员由医院进行处理，赔偿患者损失。

4、反思：

（1）医院领导对医院感染管理工作缺乏认识，医院感染管理组织不健全，

责任不落实。

（2）没有及时报告，减少损失。

（3）对有关医院感染管理的各项规定执行不力。

（4）有关工作人员严重缺乏对病人负责的精神。戊二醛用于手术器械灭

菌浓度应为2%，浸泡4小时，而该院制剂员将新购进未标明有效浓度的戊

二醛（浓度为1%）当作20%的稀释200倍供有关科室使用，致使浸泡手术

器械的戊二醛浓度仅为0.005%。

（5）部分医护人员违反消毒隔离技术的基本原则。6月份现场调查发现，

手术室浸泡手术刀片、剪刀的消毒液近两周尚未更换，明显违背有关规定。

（6）没有感控专职人员，对消毒剂购进没有监督管理。没有对消毒药剂的

购入、配制、使用和效果进行监测。

（7）深圳市惠泽公司JL—强化戊二醛的使用说明书没标有效浓度、消毒与

灭菌概念不清等问题，也是导致深圳市妇儿医院制剂员错配消毒剂引发严

重医院感染暴发事件的重要因素。

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（二）安徽宿州医院白内障手术感染事件

1、事件情况：

2005年，安徽宿州医院10例接受白内障手术治疗的病人发生绿脓杆菌感

染，其中9名患者的单眼眼球被摘除。

2、处理结果:

（1）取消宿州市立医院二级甲等医院称号.

（2）主刀医生被吊销执业证书.

（3）宿州市立医院院长被免职.

（4）重罚宿州眼球事件当事医院，没收非法所得318601.86元，罚款3

万元。对相关责任人做出严肃处理。

3、反思：

（1）手术室不具备开展眼科手术的基本条件，手术室布局，流程、环境、

设施等均不符合要求。

（2）手术器械清洗灭菌不合要求。

（3）对手术室感染管理缺乏。

（三）西安交大一附院新生儿感染死亡事件

今年８月２８日至９月１６日，西安交大一附院新生儿科共收治新生儿患

者９４名，９月５日至１５日，先后有８名新生儿患者连续死亡，８名早

产新生儿死亡系院内感染所致，这是一起严重的院内感染事故。

（四）天津市蓟县妇幼保健院新生儿医院感染事件

1、事件情况：

2009年3月，天津市蓟县妇幼保健院发生新生儿医院感染事件，6例重症

感染患儿中有5例患儿死亡。该事件后果严重，造成不良社会影响.

2、发生原因：新生儿室管理混乱并存在严重医疗缺陷

（1）漠视工作要求，存在安全隐患

（2）责任意识淡化，管理工作松懈（该院规章制度不健全不落实，对临床

诊疗、安全用药及医院感染防控等制度执行不力，存在医疗安全隐患，新

生儿科的部分病室收治儿童和成人脑瘫康复患者，部分病室空床租给家属

留宿，患儿家属自由出入病区，人员混杂）