基于循证指南的肠外肠内营养学临床实践进展(最全版).doc

基于循证指南的肠外肠内营养学临床实践进展（最全版）

半个世纪前，为解决外科患者的营养需求，营养支持逐渐获得发展，成为现代外科学发展的四大里程碑之一，因此，也被称为外科营养。随着对机体代谢理解的深入和疾病治疗理念的更新，营养支持不再局限于外科领域，而逐渐成为一门为临床各学科服务并涉及多个学科的交叉学科，临床营养也由此得到迅速发展。近5年来，国内外发布了四十余篇肠外肠内营养学相关指南，涵盖营养筛查与评定、肠内与肠外营养治疗实施，以及肿瘤、肥胖、痴呆、肠功能衰竭、烧伤及危重症患者的营养支持等多个方面。这些指南基于最新的循证成果，以更好地服务于临床决策，大大促进了本领域营养实践的发展。

一、营养筛查、评定和诊断

美国肠外肠内营养学会(AmericanSocietyforParenteralandEnteralNutrition，ASPEN)2011年发布的《成人营养筛查、评估与干预实践指南》[\t/CN112139201701/_blank1]指出，营养筛查、评定与干预是成人营养诊疗的关键步骤，并推荐：(1)对住院患者进行营养筛查；(2)对所有根据营养筛查判断出有营养风险的患者进行营养评定；(3)对根据筛查和评定判断出有营养不良危险或已有营养不良的患者进行营养支持干预。

2015年初，欧洲肠外肠内营养学会(EuropeanSocietyofParenteralandEnteralNutrition，ESPEN)更新了营养不良的诊断标准并规范了相关学术用语的使用[\t/CN112139201701/_blank2]，并同样推荐应对所有患者进行营养筛查，对有营养风险的患者行进一步诊断，常用的筛查工具有营养风险筛查2002(nutritionalriskscreening2002，NRS－2002)、简易营养评定(mininutritionalassessment，MNA)、营养不良通用工具，但并未对任何工具进行特别推荐，认为只要所使用工具经本单位验证有效且符合筛查高灵敏度、诊断高特异度的原则即可。关于营养不良的诊断标准，该共识在保留WHO制定的体重指数18.5kg/m2基础上，将体重改变合并体重指数或去脂肪体重指数降低纳为诊断指标：(1)体重指数18.5kg/m2；(2)在无意识体重丢失(必备项，指无时间限定情况下体重丢失10%或3个月内丢失5%)情况下，出现体重指数降低(70岁者20kg/m2或≥70岁者22kg/m2)或去脂肪体重指数降低(女性15kg/m2，男性17kg/m2)的任意一项。同时，经专家讨论，进一步规范了不同原因导致的营养性疾病的术语(\t/CN112139201701/_blank图1)。

图1

营养性疾病的概念层次树

二、营养干预的实施

2016年3月，美国胃肠病学院(AmericanCollegeofGastroenterology，ACG)参考重症患者营养指南，发布了《成人住院患者营养治疗指南》[\t/CN112139201701/_blank3]，强调该类患者营养治疗的价值在于通过早期肠内营养(enteralnutrition，EN)的实施以达到患者临床结局获益的目的，旨在为成人住院患者提供最佳营养治疗方案。指南针对营养治疗指征、营养评定、EN、肠外营养(parenteralnutrition，PN)及姑息临床营养治疗等共提出38条推荐意见。主要内容包括：根据患者疾病严重程度和营养状况确定存在高营养风险的患者，在其无法维持正常自主进食时应尽早建立肠内途径并在入院24~48h内启动EN。启动EN时首选经口或经鼻胃管喂养，在患者不耐受胃内喂养或存在误吸高风险时应改为幽门后或空肠喂养，预计EN时间超过4周的患者选择经皮造瘘。接受EN患者应当监测其误吸风险、耐受性、喂养量(视占能量和蛋白质目标需要量的百分比而定)。对于一部分住院患者，短时间内允许性低能量(甚至是滋养性)喂养是合适的。大部分患者可常规使用标准配方EN制剂，但对于外科大手术或外科ICU患者建议使用免疫增强型制剂(含精氨酸及ω－3多不饱和脂肪酸的配方)。保障实现充足营养治疗的措施有：建立护理主导的肠内喂养流程、基于容量或自上而下的多重喂养策略、避免中止EN、不以常规监测胃残留量作为决定是否停止EN的标准等。对于高营养风险患者，若EN不可用或在入院7d内仍不充足，应启动PN。当EN可提供60%能量及蛋白质目标需要量时可停止PN。建议消化内镜的医师纳入营养支持小组中，共同为成人住院患者优化营养治疗策略。

2014年ESPEN发布了《增龄过程中蛋白质摄入量与适宜肌肉功能锻炼的建议》[\t/CN112139201701/_blank4]，指出营养联合运动是维持肌肉