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认识急性肾损伤：不仅是肾替代这么简单

急性肾损伤（acutekidneyinjury,AKI）概念最早见于2002年急性透析

质量倡议组织（acutedialysisqualityinitiativegroup,ADQI）制定的AK

I共识。2012年，KDIGO（kidneydiseaseimprovingglobaloutcomes）推出

AKI的临床实践指南，为临床认识和处理AKI进一步提供了循证医学证据[1]。

如同急性肺损伤或者急性冠脉综合征，AKI实则是一种涉及多种疾病诱因、

预后各异的临床综合征。它常与其他疾病相互关联，形成复杂的病理网络，使治

疗变得更为棘手，预后也更加难以预测。

1流行病学和社会影响

AKI相关病死率居高不下，据统计，过去50年全球范围内因AKI死亡的人

数超过200万/年，远超乳腺癌、心力衰竭或糖尿病的病死率[2]。在危重症患者

中，是否发生AKI更与其预后、病死率和医疗费用密切相关[3]。有研究表明，I

CU患者AKI发生率18%~55%，院内病死率22%~30%[4]，90d病死率高达41.9%[5]，

数据提示AKI不仅是肾脏单一器官的问题，而是涉及机体多器官[6]。

因肾功能替代技术的可及程度日渐提高，人们对AKI较高病死率的严峻现状

认识不足，对因肾功能损伤造成其他器官乃至全身病理变化加重，缺乏积极的早

期干预意识。应当看到，AKI已极大增加了医疗和财务成本，为患者家庭和社会

带来沉重的负担，成为全球范围内严重的公共卫生问题[7]。

2AKI病因及与其他系统性损伤的关联性

2.1AKI病因

AKI既可发生于无慢性肾脏病者，也可是慢性肾脏损害基础上诱发加重的表

现。其暴露高危因素包括脓毒症、系统疾病（重症）、心源性休克、烧伤、创伤、

心血管手术、肾毒性药物、造影剂、中毒等。可能诱发AKI或加重损伤的风险因

素包括脱水、高龄、女性、种族、慢性肾功能不全、慢性的心肺肝疾病、糖尿病、

肿瘤以及贫血等[8]。

AKI的高危因素和相关风险因素既包含体质性因素，又涉及病理生理变化，

同时与众多专科疾病或临床综合征相关联，故而急危重症专业的医护人员宜熟记

AKI高危因素和相关风险因素，做到早期识别，避免不良预后。

2.2AKI与多系统的交互损伤机制

2.2.1心血管系统

AKI患者心脏疾病的发病率和病死率均较高[9]。心脏骤停期间肾脏血流中

断、复苏成功后再灌注产生大量自由基，引发氧化应激损伤，会导致肾小管功能

障碍，故心肺复苏后的缺血-再灌注损伤综合征并发AKI十分常见[10]。

2.2.2呼吸系统

AKI液体负荷过重、酸碱平衡紊乱、炎症反应以及氧化应激反应，可导致肺

部水肿和急性呼吸窘迫综合征（acuterespiratorydistresssyndrome,ARDS）；

反之，气体交换障碍、ARDS导致神经系统或者交感神经、肾素血管紧张素系统

以及醛固酮系统的激活等，会危害肾功能；甚至发现针对低氧血症采取的干预措

施（机械通气、ECMO），也存在诱发或加重AKI的可能性[11]。

2.2.3消化系统

AKI可能导致肠道功能障碍，影响营养吸收和肠道微生物群的平衡；可影响

肝脏代谢功能，导致毒素积累和炎症反应。此外，AKI还可导致肝脏灌注不足，

进而影响肝脏功能；而肝功能异常又可能加剧AKI[12]。重症急性胰腺炎引发的

系统性炎症反应综合征与AKI密切相关[13]。

2.2.4神经运动系统

AKI患者体内代谢紊乱导致毒素积累，进而影响神经功能，出现意识障碍、

记忆力下降等神经系统损害表现。继发于严重脑损伤后全身炎症反应、自主神经

系统失调，以及围绕神经重症开展的检查（用于显影的造影剂的使用）与治疗（甘

露醇的输注）干预，提示与AKI密切相关[14]。

2.2.5其他系统

AKI常与脓毒症相关多器官功能障碍综合征相伴发生。脓毒症的病理变化不

仅影响肾脏血液灌注，还直接损伤肾小管上皮细胞诱发AKI；而AKI的出现又会

进一步加重脓毒症，形成恶性循环[15]。

临床危重症表现肾单一器官功能障碍者罕见，部分原因是“器官-器官交互

作用”，一个器官的功能障碍会导致另一个器官的功能障碍，当伴有少尿（甚至

无尿）和明显的液体超负荷，AKI影响心肺功能。AKI影响其他器官功能另一个

常见机制是通过毒素和代谢产物的清除受损，从而影响其他器